Grundlagen des Prüfwesens

In dieser Rubrik finden Sie Informationen zu den an der Wirtschaftlichkeitsprüfung in Baden-Württemberg beteiligten Institutionen (Arbeitsgemeinschaft Wirtschaftlichkeitsprüfung, Gemeinsame Prüfungsstelle, Gemeinsamer Beschwerdeausschuss) sowie die der Prüfung zugrundeliegenden rechtlichen Regelungen.  

Der Gesetzgeber legt im Sozialgesetzbuch V den Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung fest. Alle Versicherten haben denselben Leistungsanspruch gegenüber ihrer Krankenversicherung, wobei dieser allerdings durch das „Wirtschaftlichkeitsgebot“ nach § 12 SGB V beschränkt ist. Danach müssen alle für gesetzlich krankenversicherte Patienten erbrachten Leistungen „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“ sein und dürfen das "Maß des Notwendigen" nicht überschreiten. Der Arzt muss daher in jedem individuellen Einzelfall entscheiden, ob und in welchem Umfang Arznei-, Verband- und Heilmittel verordnet bzw. Leistungen erbracht werden.

Die Begriffe „ausreichend“, „notwendig“, „zweckmäßig“ und „wirtschaftlich“ werden durch die Rechtsprechung der Sozialgerichte wie folgt definiert:

  • Als ausreichend ist eine Behandlung zu verstehen, deren Intensität der Art und Schwere der Krankheit des Patienten entspricht und den Stand der medizinischen Erkenntnisse (Mindeststandard) berücksichtigt.
  • Notwendig ist alles, worauf der Arzt bei der Behandlung eines Patienten nicht verzichten darf. Bei Verzicht wäre die Behandlung unvollständig.
  • Zweckmäßig sind solche Leistungen, die „objektiv“ geeignet sind, im Rahmen der anerkannten diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten den angestrebten Heilerfolg zu erzielen. So müssen wissenschaftlich nachprüfbare Erkenntnisse über die Qualität und die Wirksamkeit der Behandlung vorliegen.
  • Wirtschaftlich ist die vertragsärztliche Versorgung dann, wenn die Leistungen mit einem möglichst geringen Aufwand an „Kosten“ erbracht werden. Stehen dem Arzt bei einer bestimmten Indikation für eine als notwendig erkannte Therapie mehrere gleich wirksame und für den Patienten gut verträgliche Alternativen zur Verfügung, soll der Vertragsarzt die „kostengünstigste“ Möglichkeit wählen. Ein Mehr an diagnostischem oder therapeutischem Aufwand ist dann wirtschaftlich, wenn dem auch ein Mehr an Nutzen (Erfolg) gegenübersteht.