Einzelfallprüfung Behandlungsweise

Die Krankenkassen und Krankenkassenverbände sowie die Kassenärztliche Vereinigung BW können die Prüfungsstelle gemäß §§ 106 Abs. 2 Ziff. 1, 106a Abs. 1 SGB V i.V.m. § 6 der Prüfvereinbarung Baden-Württemberg beauftragen, die Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise im Einzelfall zu prüfen. Der Einzelfallprüfung liegt somit ein schriftlich begründeter Antrag zugrunde. 

Antragsfristen
Diese Anträge sind spätestens vier Jahren nach Ablauf des Leistungsquartals zu stellen. Bezieht sich der Antrag auf mehrere Quartale, ist der Fristbeginn für jedes Quartal gesondert zu betrachten. Diese Fristregelung gilt für solche Einzelfallprüfungen, die ärztliche Leistungen bis einschließlich 11.05.2019 umfassen.
Durch das am 11. Mai 2019 in Kraft getretene Gesetz „für schnellere und bessere Versorgung“ Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) wurden Änderungen hinsichtlich der Verjährung vorgenommen. § 106 Absatz 3 Satz 3 SGB V sieht nunmehr vor, dass die Festsetzung einer Kürzung für ärztliche Leistungen innerhalb von zwei Jahren ab dem Schluss des Kalenderjahres, in dem die Leistungen abgerechnet worden sind, erfolgen muss. 

Bagatellgrenzen
Darüber hinaus muss die Antragssumme je Arzt bzw. Einrichtung, Krankenkasse und Quartal bei mindestens 75 € liegen. Diese Regelung gilt für Leistungen, die Prüfzeiträume bis Ende 2016 betreffen. 

Für Verordnungszeiträume ab dem 01.01.2017 muss die Höhe der Antragssumme hierbei nur noch 50 € betragen.

Die Prüfungsstelle informiert nach Eingang des Antrags die betroffene Praxis über die Antragsstellung und den Antragsinhalt und fordert sie zur Abgabe einer Stellungnahme auf. Der Vertragsarzt erhält damit die Möglichkeit, sich zu dem konkreten Einzelfall zu äußern und seine Gründe für die Leistungserbringung darzulegen. Es empfiehlt sich, entsprechende Argumente durch Dokumentationen aus der Patientenakte zu stützen.

Unter Berücksichtigung der ärztlichen Stellungnahme trifft die Prüfungsstelle schließlich die Entscheidung über die festzusetzende Maßnahme und erlässt hierüber einen Bescheid.

Es besteht die Möglichkeit eine Kürzung festzusetzen.

Der betroffene Vertragsarzt, der Antragsteller sowie die übrigen Verfahrensbeteiligten haben die Möglichkeit, gegen die Entscheidung der Prüfungsstelle Widerspruch bei der zuständigen Kammer des Beschwerdeausschusses einzulegen. Der einschlägige Rechtsweg ergibt sich aus der Rechtsbehelfsbelehrung des Prüfbescheids.

Wird die Möglichkeit des Widerspruchs nicht genutzt, führt dies zur Bestandskraft des Bescheides und damit zum Vollzug der Kürzung.