Beratung vor Regress

Der Gesetzgeber hat im Jahr 2012 im GKV-Versorgungsstrukturgesetz mit Einführung des § 106 Abs. 5e SGB V geregelt, dass statt der Festsetzung eines Regresses zunächst eine individuelle Beratung zu erfolgen hat, wenn bei Ärzten eine erstmalige Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 25 Prozent festgestellt wird („Beratungsvorrangsregelung“). Erst für den auf die individuelle Beratung folgenden Verordnungszeitraum kann ein Regress festgesetzt werden.

Hierzu hat das Bundessozialgericht (BSG) in seinem  Urteil vom 22. Oktober 2014 (Az.: B 6 KA 3/14 R) klargestellt, dass dieser Beratungsvorrang nicht für Ärzte anwendbar ist, gegen die schon einmal in der Vergangenheit ein Regress festgesetzt wurde. Für Ärzte, die bereits in vorangegangenen Prüfzeiträumen ihr Richtgrößenvolumen auch nach Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten noch um mehr als 25 Prozent überschritten hatten, und deshalb ein Regress festgesetzt worden war, erfolgt eine neuerliche Regressfestsetzung ohne vorangehende Beratung.  

Sachverhalt
(nach Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten)
Entscheidung
Richtgrößenüberschreitung > 25 %,
es liegt eine Regressentscheidung aus früheren Jahren vor
Regress
Richtgrößenüberschreitung > 25 %,
es liegt keine Regressfestsetzung aus Vorjahren vor (d. h. Erstmaligkeit)
individuelle Beratung
Richtgrößenüberschreitung > 25 %
im auf die individuelle Beratung folgenden Verordnungszeitraum
(„Die Beratung konnte sich auswirken.“)
Regress* ggf. beschränkt auf 25.000 € für zwei Jahre

* Beispiel:  Für den Verordnungszeitraum 2012 ergeht der Prüfbescheid mit einer individuellen Beratung am Ende des Jahres 2014. Die Beratung hat erst Auswirkungen auf Verordnungen im Jahre 2015. Erst für das Verordnungsjahr 2015 kann falls erforderlich, ein Regress festgesetzt werden.

Unterschied zwischen „einfacher Beratung" und "Beratung vor Regress"
Bei der "einfachen Beratung" aufgrund einer Überschreitung zwischen 15 und 25 % handelt es sich um eine Maßnahme, die den Arzt lediglich durch eine durchzuführende Beratung auf Möglichkeiten zur Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots hinweist. Diese Beratung folgt dem gesetzlichen Leitbild, wonach es zu den Aufgaben der Prüfgremien gehört, Vertragsärzte „in erforderlichen Fällen“ über wirtschaftliches und notwendiges Verordnungsverhalten zu informieren. Zwar sieht das BSG in einer solchen Beratung eine den Vertragsarzt beschwerende Maßnahme, spürbar nachteilige Rechtsfolgen sind mit dieser Form der Beratung jedoch gerade nicht verbunden. Insbesondere entfaltet diese Beratung keine Bindungswirkung oder ein sonstiges Präjudiz für darauffolgende Verordnungszeiträume.

Regressbegrenzungsregelung

Sind nach erfolgter, individueller Beratung Regressbeträge festzusetzen, dürfen diese für die ersten beiden Jahre einen Betrag von 25.000 € nicht übersteigen.