Zufälligkeitsprüfung

Gemäß § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V ist von der Prüfungsstelle von Amts wegen eine Zufälligkeitsprüfung durchzuführen. Das Verfahren sowie Einzelheiten zur Durchführung der Prüfung sind in der Prüfvereinbarung Baden-Württemberg sowie in den Richtlinien über die Zufälligkeitsprüfung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung geregelt.

Aus den an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte, Psychotherapeuten und ärztlich geleiteten Einrichtungen wird eine Stichprobe von mindestens 2 vom Hundert nach dem Zufallsprinzip in einem automatisierten Verfahren durch die Kassenärztliche Vereinigung Baden-Württemberg gezogen. Ziehungsquartal ist jeweils das 4. Quartal eines Verordnungsjahrs.

Die Prüfungsstelle informiert die gezogenen Ärzte über die Einleitung der Zufälligkeitsprüfung für den betroffenen Prüfzeitraum, welche das Ziehungsquartal und die drei vorangehenden Quartale betrifft.

Unabhängig hiervon beginnt die Prüfung der ärztlichen Verordnung von Heilmitteln beispielsweise auf Einhaltung der Vorgaben der Heilmittelrichtlinie des gemeinsamen Bundesausschusses. Geprüft werden können hierbei alle Verordnungen des betreffenden Prüfzeitraums. Es kann aber auch eine Beschränkung der Prüfung auf die Verordnungen für eine versichertenbezogenen Stichprobe erfolgen. Für diese werden aus allen Behandlungsfällen der Praxis im Prüfzeitraum eine Stichprobe von einem Prozent gezogen. 

Sofern die Prüfungsstelle bei der Prüfung Sachverhalte feststellt, die den Verdacht einer Unwirtschaftlichkeit begründen, werden den betroffenen Ärzten die festgestellten Sachverhalte mit der Möglichkeit einer Stellungnahme schriftlich mitgeteilt. 

Unter Berücksichtigung der ärztlichen Stellungnahme trifft die Prüfungsstelle schließlich die Entscheidung über die festzusetzende Maßnahme und erlässt hierüber einen Bescheid. Mögliche Maßnahmen sind:

  • keine Maßnahme
  • eine Beratung
  • Regress

Sowohl der betroffene Vertragsarzt, als auch die Kassenärztliche Vereinigung Baden-Württemberg und die Krankenkassenverbände haben die Möglichkeit, gegen die Entscheidung der Prüfungsstelle fristwahrend Widerspruch bei der zuständigen Kammer des Beschwerdeausschusses einzulegen.

Wird die Möglichkeit des Widerspruches nicht genutzt, führt dies zur Bestandskraft des Bescheides und ggf. dem Vollzug des Regresses über die nächste Honorarabrechnung durch die KVBW.