Durchschnittswerteprüfung

Die Prüfung auf Wirtschaftlichkeit der Verordnungsweise nach Durchschnittswerten für Arzneimittel findet gemäß § 106 Abs. 2 Satz 4 SGB V i.V.m. § 10 der Prüfvereinbarung Baden-Württemberg nur auf Antrag der Kassenärztlichen Vereinigung oder der Landesverbände der Krankenkassen statt.

Die Prüfung erfolgt für den Zeitraum eines Leistungsquartals in der Regel durch einen Vergleich der entsprechend aufbereiteten statistischen Werte des Arztes. Gegenstand der Beurteilung sind die vom Arzt im Prüfquartal verordneten Arznei- und Verbandmittel, basierend auf einem quartalsbezogenen Vergleich der durchschnittlichen Fallkosten des Arztes mit den durchschnittlichen Fallkosten der vergleichbaren Ärzte (Prüfgruppe). Hier liegt die Annahme zu Grunde, dass die Vertragsärzte der maßgebenden Prüfgruppe ein vergleichbares Patientenklientel behandeln und daher im Durchschnitt die gleichen Fallkosten zu erwarten sind.

Bei der Arzneiverordnungsweise werden die durchschnittlichen Verordnungskosten des Vertragsarztes nach der Methode des arithmetischen Mittels mit den Durchschnittswerten einer Vergleichsgruppe verglichen, um zu ermitteln, ob ein offensichtliches Missverhältnis zu den Durchschnittswerten der Prüfgruppe besteht. Bei der Bildung des entsprechenden Vergleichsgruppenwertes ist der Rentneranteil der zu prüfenden Praxis zu berücksichtigen (Rentnergewichtung).

Bei der Verordnungsweise beginnt das offensichtliche Missverhältnis nach Berechnung des arithmetischen Mittels ab 50 % Überschreitung des Vergleichsgruppenwerts. Bei besonders homogenen Vergleichsgruppen kann im Einzelfall eine Überschreitung ab 30 % ausreichend sein.

Verbleibt im Ergebnis der Prüfung - auch nach Berücksichtigung ggf. vom Arzt geltend gemachter Praxisbesonderheiten und kompensatorischer Einsparungen - noch ein offensichtliches Missverhältnis zu den Durchschnittswerten der Prüfgruppe, wird eine unwirtschaftliche Verordnungsweise ursächlich vermutet. Ist das offensichtliche Missverhältnis erreicht findet somit im Einklang mit der Rechtsprechung des BSG eine Beweislastumkehr statt und der Arzt hat nachzuweisen, dass die ursächlich vermutetet Unwirtschaftlichkeit nicht besteht.

Für die Widerlegung dieses Anscheinsbeweises stehen zwei Wege offen:

  • Im Rahmen einer schriftlichen Stellungnahme können Praxisbesonderheiten, die den Mehraufwand ganz oder teilweise rechtfertigen, geltend gemacht werden,
  • gleichzeitig kann ein kompensatorischer Minderaufwand angegeben werden.

Kann der Anschein der Unwirtschaftlichkeit weder durch Praxisbesonderheiten noch durch kompensationsfähige Ersparnisse ausgeräumt werden, wird der Anschein zur Feststellung. Die überprüfte ärztliche Tätigkeit ist unwirtschaftlich. Die Prüfungseinrichtungen haben den Umfang der Unwirtschaftlichkeit zu ermitteln. Das Ergebnis sowie die entsprechenden Maßnahmen werden der Praxis mit einem rechtsmittelfähigen Bescheid mitgeteilt.