Einzelfallprüfung / Sonstiger Schaden

Die Krankenkassen und Krankenkassenverbände sowie die Kassenärztliche Vereinigungen BW können die Prüfungsstelle beauftragen, Verordnungen für einzelne Versicherte bezüglich der Wirtschaftlichkeit dieser Verordnung zu prüfen. Der Einzelfallprüfung liegt somit ein schriftlich begründeter Antrag zugrunde. Dieser Anträge sind hierbei spätestens vier Jahren nach Ablauf des Quartals, in das die betroffene Verordnung fällt, zu stellen. Darüber hinaus muss die Antragssumme je Quartal und Arzt bei mindestens 75 € (bzw. 100 € bei einem sonstigen Schaden) liegen.

Die Prüfungsstelle informiert nach Eingang des Antrags die betroffene Praxis über die Antragsstellung und den Antragsinhalt und fordert sie zur Abgabe einer Stellungnahme auf. Der Vertragsarzt erhält damit die Möglichkeit, sich zu dem konkreten Einzelfall zu äußern und seine Gründe für die Therapieentscheidung darzulegen. Es empfiehlt sich, entsprechende Argumente durch Dokumentationen aus der Patientenakte zu stützen.
Unter Berücksichtigung der ärztlichen Stellungnahme trifft die Prüfungsstelle schließlich die Entscheidung über die festzusetzende Maßnahme und erlässt hierüber einen Bescheid.
Es besteht die Möglichkeit keine Maßnahme, eine Beratung oder einen Regress festzusetzen.

Der betroffene Vertragsarzt, der Antragsteller sowie die übrigen Verfahrensbeteiligten haben die Möglichkeit, gegen die Entscheidung der Prüfungsstelle Widerspruch bei der zuständigen Kammer des Beschwerdeausschusses einzulegen. In einzelnen Fällen ist eine direkte Klageerhebung beim Sozialgericht vorgesehen. Der einschlägige Rechtsweg ergibt sich aus der Rechtsbehelfsbelehrung des Prüfbescheids.
Wird die Möglichkeit des Widerspruchs bzw. der Klageerhebung nicht genutzt, führt dies zur Bestandskraft des Bescheides und damit zum Vollzug des Regresses.

Häufige Prüfinhalte in diesem Bereich sind beispielsweise: 

Einzelfallprüfung: 

  •  Verstöße gegen die Arzneimittelrichtlinie des GBA
  •  Verordnungen im "Off-Label-Use"
  •  Verordnung unwirtschaftlicher Mengen (auch Sprechstundenbedarf)
  •  Verordnung sogenannter fiktiv zugelassener Arzneimittel
  •  Unwirtschaftlicher Bezugsweg bei Verordnungen von Sprechstundenbedarf

Sonstiger Schaden

  •  Verordnung während stationären Aufenthalts
  •  Verordnungen für einen Toten/bzw. nicht Leistungsberechtigten
  •  Ausstellung von Blankorezepten
  •  Verstoß gegen das Gebot persönlicher Leistungserbringung (Unterschrift eines anderen nicht mit der Behandlung betrauten Arztes)