Praxisbesonderheiten Quantifizierung

Im Rahmen der Vorabprüfung erfolgt die Quantifizierung von Praxisbesonderheiten durch die Prüfungsstelle von Amts wegen.
Die Quantifizierung erfolgt hierbei nach einer Filtersystematik. Diese Filtersystematik wird für jedes Prüfjahr in Abstimmung mit der KVBW und den Krankenkassenverbänden des Landes definiert und der Prüfungsstelle zur Anwendung empfohlen.
Im Allgemeinen sind die Praxisbesonderheiten und die Art ihrer Berücksichtigung dort wie folgt definiert:

Filter 4: Vergleichsgruppenunabhängige Direktabzüge 
Unter diesem Filter werden Praxisbesonderheiten zusammengefasst, die für alle Vergleichsgruppen anerkannt werden. Die Auswahl umfasst Wirkstoffe, die in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung nur sehr selten indiziert sind und in der Regel bereits bei einer indikationsgemäßen und wirtschaftlichen Verordnung zu einer erheblichen Überschreitung der Richtgrößenwerte führen. Es handelt sich hierbei auch um Wirkstoffe, die im jeweiligen Prüfjahr neu für eine der Indikationen zugelassen wurden, die im Rahmen der Richtgrößenvereinbarung aus der Richtgrößenberechnung ausgenommen wurden. 
Die über den Filter 4 ermittelten Kosten werden vollumfänglich als Praxisbesonderheit zu 100 % vorweg abgezogen. 

Filter 5: Vergleichsgruppenspezifische Direktabzüge 
Unter diesem Filter werden Wirkstoffe als Praxisbesonderheiten zusammengefasst, die typischerweise nicht in allen Vergleichsgruppen verordnet werden.  Ausgewählt sind hier verschiedene teure Einzelwirkstoffe für definierte Indikationen, bei denen in der Vergleichsgruppe von einem indikationsgemäßen und wirtschaftlichen Einsatz ausgegangen werden kann. Die Kosten werden zu 100 % vorweg abgezogen.

Filter 6a: Vergleichsgruppenspezifische Abzüge für Mehrfälle
Hierunter werden Indikationen definiert, deren Behandlungskosten durch die Richtgröße nur solange gedeckt sind, wie der Anteil der medikamentös behandelten Patienten in dieser Indikation den entsprechenden Vergleichsgruppenschnitt nicht übersteigt. Da innerhalb der verfügbaren Wirkstoffe in diesen Indikationen Wirtschaftlichkeitspotentiale in Bezug auf die Wirkstoffauswahl und / oder Menge bestehen, werden zur Quantifizierung der Praxisbesonderheiten maximal die Durchschnittskosten der Vergleichsgruppe herangezogen.

Für diese Indikationen werden die indikationstypischen Wirkstoffe definiert. Anhand der versichertenbezogenen Verordnungsdaten wird die Anzahl der Patienten ermittelt, die im betreffenden Quartal mindestens eine Verordnung über einen entsprechenden Wirkstoff erhalten haben. Diese Anzahl nennt sich Rezeptfallzahl. Ein Rezeptfall entsteht hierbei, wenn ein Patient in einem Quartal mindestens eine Verordnung über einen der definierten Wirkstoffe erhalten hat. Ein Patient kann somit bis zu vier Rezeptfälle im Jahr auslösen.

Für die Rezeptfälle jeder Indikation werden sowohl für die Praxis als auch für die Vergleichsgruppe, die durchschnittlichen Quartalskosten der Indikation, sowie der Anteil der Rezeptfälle je Indikation an den Gesamtbehandlungsfallzahlen ermittelt. 

Für die über den Durchschnitt der Vergleichsgruppe hinausgehenden Rezeptfälle werden die durchschnittlichen Rezeptfallkosten der Vergleichsgruppe in dieser Indikation als berechtigter Mehraufwand anerkannt, höchstens jedoch die eigenen durchschnittlichen Rezeptfallkosten der Praxis.

Filter 6c: Vergleichsgruppenspezifische Abzüge ab dem ersten Fall
Hierunter werden Indikationen definiert, deren Behandlungskosten die Richtgrößenwerte der jeweiligen Vergleichsgruppe um ein Vielfaches übersteigen. Da innerhalb der verfügbaren Wirkstoffe in diesen Indikationen Wirtschaftlichkeitspotentiale  in Bezug auf die Wirkstoffauswahl und / oder Menge bestehen, werden zur Quantifizierung der Praxisbesonderheiten maximal die Durchschnittskosten der Vergleichsgruppe herangezogen.

Wie bei Filter 6a werden die Rezeptfallzahlen sowie die durchschnittlichen Rezeptfallkosten der Praxis und der Vergleichsgruppe für die jeweilige Indikation ermittelt. Ab dem ersten Rezeptfall, d.h. ab dem ersten medikamentös behandelten Patient in dieser Indikation, werden die durchschnittlichen Kosten der Vergleichsgruppe als berechtigter Mehraufwand anerkannt, höchstens jedoch die eigenen durchschnittlichen Rezeptfallkosten der Praxis. 

Hier finden Sie Beispielsrechnungen für den Filter 6a und Filter 6c