Prüfung der Behandlungsweise

Die Krankenkassen und Krankenkassenverbände sowie die KVBW können die Prüfungsstelle beauftragen, die Behandlungsweise einzelner Praxen in Bezug auf die Wirtschaftlichkeit der erbrachten ärztlichen Leistungen zu prüfen. Der Prüfung liegt somit ein schriftlich begründeter Antrag zugrunde.

Die Prüfungsstelle informiert nach Eingang des Antrags die betroffene Praxis über die Antragsstellung und den Antragsinhalt und bittet um eine Stellungnahme zum Sachverhalt. Der Vertragsarzt erhält damit die Möglichkeit, sich zu seiner Behandlungsweise zu äußern und die aus seiner Sicht bestehenden Besonderheiten seiner Praxis darzulegen.

Die Prüfung wird in der Regel als statistische Vergleichsprüfung durchgeführt. Dabei wird das Leistungsspektrum der zu prüfenden Praxis zunächst mit derjenigen Fachgruppe verglichen, der der Arzt auf Grund seiner vertragsärztlichen Zulassung angehört (Prüfgruppe). Unterschiede im Leistungsspektrum und bei der Verteilung der Altersgruppen ( AG1, AG 2 und AG 3) werden dadurch ausgeglichen, dass die Vergleichswerte der Prüfgruppe mit den Leistungen und der Verteilung der Altersgruppen praxisindividuell mit den Werten der zu prüfenden Praxis berechnet (gewichtet) werden.

Geprüft werden kann einerseits der durchschnittliche Gesamtfallwert der Praxis, wenn dieser im so genannten Bereich des offensichtlichen Missverhältnisses zum gewichteten Vergleichswert der Prüfgruppe liegt. Dieses offensichtliche Missverhältnis wird auf der Grundlage anerkannter statistischer Verfahren errechnet. Daneben können auch Überschreitungen in einzelnen Leistungsbereichen oder auch bei einzelnen ärztlichen Leistungen geprüft werden.

Die Prüfungsstelle ist bei ihrer Prüfung nicht an den Antragsinhalt gebunden, sondern bestimmt von Amts wegen, wie weit ihre Prüfung gehen soll.

In besonderen Fällen kann auch eine Prüfung einzelner Behandlungsfälle auf Antrag durchgeführt werden.

Unter Berücksichtigung der ärztlichen Stellungnahme trifft die Prüfungsstelle die Entscheidung über die festzusetzende Maßnahme und erlässt hierüber einen Bescheid. Mögliche Maßnahmen sind

  • keine Maßnahme
  • eine Beratung
  • Honorarkürzung

Sowohl der betroffene Vertragsarzt, als auch der Antragsteller und die übrigen Verfahrensbeteiligten können innerhalb einer Frist von einem Monat nach Zustellung des Bescheides gegen die Entscheidung der Prüfungsstelle Widerspruch bei der zuständigen Kammer des Beschwerdeausschusses einlegen.

Der Widerspruch gegen eine Honorarkürzung hat nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) keine aufschiebende Wirkung, weil erst mit der Prüfung der Honoraranspruch des Vertragsarztes konkret festgestellt wird. Unabhängig von einem Widerspruch oder einer Klage gegen den Widerspruchsbescheid des Beschwerdeausschusses kann die KVBW den von der Prüfungsstelle festgestellten Kürzungsbetrag mit der nächstmöglichen Honorarabrechnung des Vertragsarztes verrechnen.