Einzelfallprüfung Heilmittel

Die Krankenkassen und Krankenkassenverbände sowie die Kassenärztliche Vereinigung BW können die Prüfungsstelle beauftragen, Verordnungen für einzelne Versicherte bezüglich der Wirtschaftlichkeit dieser Verordnung zu prüfen. Der Einzelfallprüfung liegt somit ein schriftlich begründeter Antrag zugrunde. Diese Anträge sind hierbei spätestens vier Jahre nach Ablauf des Quartals, in das die betroffene Verordnung fällt, zu stellen. Darüber hinaus muss die Antragssumme je Quartal, Krankenkasse und Arzt bzw. Einrichtung  bei mindestens 75 € (bzw. 100 € je Kalenderjahr bei einem sonstigen Schaden) liegen.

Für Verordnungszeiträume ab dem 01.01.2017 muss die Höhe der Antragssumme hierbei nur noch 50 € betragen.

Die Prüfungsstelle informiert nach Eingang des Antrags die betroffene Praxis über die Antragstellung und den Antragsinhalt und fordert sie zur Abgabe einer Stellungnahme auf. Der Vertragsarzt erhält damit die Möglichkeit, sich zu dem konkreten Einzelfall zu äußern und seine Gründe für die Therapieentscheidung darzulegen. Es empfiehlt sich, entsprechende Argumente mit Dokumentationen aus der Patientenakte zu stützen.

Unter Berücksichtigung der ärztlichen Stellungnahme trifft die Prüfungsstelle die Entscheidung über die festzusetzende Maßnahme und erlässt hierüber einen Bescheid. Hierbei ist zu beachten, dass die Prüfungsstelle auch im Falle der Nichtabgabe einer Stellungnahme berechtigt und gehalten ist über den Prüfantrag mit Bescheid nach Aktenlage zu entscheiden. Es besteht die Möglichkeit bei einer Einzelfallprüfung keine Maßnahme, eine Beratung oder einen Regress festzusetzen. Bei einem Verfahren auf Feststellung eines sonstigen Schaden besteht nur die Möglichkeit, der positiven (Regress) oder negativen Feststellung (keine Maßnahme).


Alternativ besteht die Möglichkeit hinsichtlich der beanstandeten Verordnung ein Anerkenntnis abzugeben, mit der Folge, dass das Prüfverfahren mit der Verrechnung des beanstandeten Betrages mit dem Honorarkonto des Arztes durch die Kassenärztliche Vereinigung BW oder der Direktüberweisung an den betroffenen Kostenträger ohne Erlass eines Prüfbescheids beendet wird.


Der betroffene Vertragsarzt, der Antragsteller sowie die übrigen Verfahrensbeteiligten haben die Möglichkeit, gegen die Entscheidung der Prüfungsstelle Widerspruch bei der zuständigen Kammer IV des Beschwerdeausschusses einzulegen. In einzelnen Fällen ist eine direkte Klageerhebung beim Sozialgericht vorgesehen. Der einschlägige Rechtsweg ergibt sich aus der Rechtsbehelfsbelehrung des Prüfbescheids.
Wird die Möglichkeit des Widerspruchs bzw. der Klageerhebung nicht genutzt, führt dies zur Bestandskraft des Bescheides und damit zum Vollzug des Regresses.

Häufige Prüfinhalte in diesem Bereich sind beispielsweise:

Einzelfallprüfung:

• Verstöße gegen Ausschlussbestimmungen der Heilmittel-Richtlinien bzw. des Heilmittel-Kataloges;
• Verstöße gegen von den Heilmittel-Richtlinien vorgegebene maximale Verordnungsmengen;
• Verordnung von nicht indizierten unwirtschaftlichen Mengen im und außerhalb des Regelfalles;