Durchführung der Richtgrößen- und Richtwertprüfung

Die Prüfungsstelle stellt für alle Ärzte / Praxen / Einrichtungen in Baden-Württemberg, die einer Richtgrößengruppe bzw. Richtwertgruppe zugeordnet sind, von Amts wegen für jedes Verordnungsjahr fest, ob ihr Gesamtverordnungsvolumen das praxisindividuelle Richtgrößenvolumen bzw. Richtwertvolumen um mehr als 15 % bzw. mehr als 25 % überschreitet.
Aus datentechnischen Gründen kann die Prüfung der Verordnungsdaten zumeist erst mit ca. zweijährigem Verzug erfolgen.

Bis einschließlich des Verordnungszeitraums 2016 findet eine Richtgrößenprüfung nach § 106 Abs. 2 Nr. 1 SGB V (a.F.), ab dem Verordnungszeitraum 2017 eine Richtwertprüfung nach
§ 106 b Abs. 1 SGB V i.V.m. der Heilmittel-Richtwertvereinbarung statt.

Vorgehen bis einschließlich Verordnungsjahr 2016 (Richtgrößenprüfung):

1. Ermittlung des individuellen Richtgrößenvolumens
Zur Ermittlung des praxisindividuellen Richtgrößenvolumens werden für jeden ambulant-kurativen Behandlungsfall die Richtgrößenwerte der jeweiligen Fachgruppe entsprechend der jeweils gültigen Richtgrößenvereinbarung zu Grunde gelegt.
Das praxisindividuelle Richtgrößenvolumen für das betreffende Jahr ergibt sich aus der Multiplikation der jeweils abgerechneten Behandlungsfälle mit den jeweiligen Richtgrößenwerten. Dies gilt unabhängig davon, ob für diese Behandlungsfälle Heilmittelverordnungen ausgestellt wurden.

2. Ermittlung des heranzuziehenden Gesamtverordnungsvolumens
Die Verordnungskosten, die zur Ermittlung der Abweichung vom individuellen Richtgrößenvolumen herangezogen werden, ergeben sich aus den Bruttokosten der verordneten Heilmittel. Nicht berücksichtigt werden hierbei Kosten für individuell genehmigte Langfristverordnungen nach § 32 Abs. 1a Satz 3 SGB V sowie Kosten für langfristigen Heilmittelbedarf nach Anlage 2 der Vereinbarung über Praxisbesonderheiten für die Verordnung von Heilmitteln der Kassenärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg (KVBW) und des GKV-Spitzenverbands, da diese nicht Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfung sind. Ebenfalls nicht im heranzuziehenden Gesamtverordnungsvolumen enthalten sind Verordnungskosten bei Zuständigkeit sonstiger Kostenträger sowie stationärer Rehabilitationsmaßnahmen (Kurverordnungen).

3. Vorabprüfung
Durch den Vergleich des so ermittelten Gesamtverordnungsvolumens mit dem individuellen Richtgrößenvolumen werden die Praxen ermittelt, deren Verordnungskosten ihr individuelles Richtgrößenvolumen um mehr als 15 % überschreiten. Diese Praxen gelten als statistisch auffällig und unterliegen der Vorabprüfung. In der Vorabprüfung stellt die Prüfungsstelle bereits von Amts wegen Praxisbesonderheiten fest. Die Qualifizierung und Quantifizierung der Praxisbesonderheiten erfolgt hierbei nach Anlage 1 der Vereinbarung über Praxisbesonderheiten für die Verordnung von Heilmitteln. Ergänzend können Praxisbesonderheiten berücksichtigt werden, die bereits von der Prüfungsstelle in vorherigen Prüfzeiträumen festgestellt wurden und im aktuellen Prüfzeitraum weiterhin vorliegen.
Die so als Praxisbesonderheit ermittelten Verordnungskosten werden vom Gesamtverordnungsvolumen der Praxis abgezogen und die Überschreitung des individuellen Richtgrößenvolumens neu berechnet.

4. Einleitung der Prüfung
Praxen die, nach Abzug der in der Vorabprüfung berücksichtigten Verordnungskosten, ihr individuelles Richtgrößenvolumen weiterhin um mehr als 15 % überschreiten, werden durch ein Schreiben der Prüfungsstelle über das Prüfverfahren informiert (Einleitungsschreiben). Hierin wird erläutert, welche Praxisbesonderheiten die Prüfungsstelle in der Vorabprüfung bereits festgestellt hat. Dem Einleitungsschreiben sind darüber hinaus alle der Prüfung zugrundeliegenden Abrechnungs- und Verordnungsdaten der Praxis beigefügt, einschließlich einer Aufführung der Kosten für die bereits im Rahmen der Ermittlung des heranzuziehenden Gesamtverordnungsvolumens herausgerechneten individuell und nach Anlage 2 der Vereinbarung über Praxisbesonderheiten für die Verordnung von Heilmitteln genehmigten Verordnungen für den langfristigen Heilmittelbedarf.

5. Stellungnahme
Die Praxen erhalten mit dem Einleitungsschreiben die Möglichkeit, weitere Praxisbesonderheiten geltend zu machen. Innerhalb der gesetzten Frist kann zum Prüfverfahren Stellung genommen werden.

6. Bescheid
Die Argumente aus der Stellungnahme werden im Rahmen des Prüfverfahrens bewertet. Er-geben sich hieraus nach Auffassung der Prüfungsstelle zusätzliche Praxisbesonderheiten, wird das Gesamtverordnungsvolumen der Praxis auch um diese Kosten bereinigt.
Am Ende des Prüfverfahrens wird die Abweichung der um Praxisbesonderheiten bereinigten Verordnungskosten vom individuellen Richtgrößenvolumen erneut ermittelt und entsprechend der festgestellten Abweichungen eine Maßnahme festgesetzt:

 Überschreitung ≤ 15 %  Keine Maßnahme
 Überschreitung > 15 % und ≤ 25 % Beratung nach § 106 Abs. 1a i.V.m. 5a Satz 1SGB V
 Überschreitung > 25 %  Beratung nach § 106 Abs. 5e SGB V oder
    Regress nach § 106 Abs. 5a Satz 3 SGB V

Der ggf. vom Arzt zu erstattende Mehraufwand (Netto-Regress) wird wie folgt ermittelt:
Aus der Differenz des um Kosten für genehmigten langfristigen Heilmittelbedarf und Praxisbesonderheiten bereinigten Gesamtverordnungsvolumens und dem 1,25-fachen des individuellen Richtgrößenvolumens ergibt sich zunächst eine Brutto-Regresssumme. Anschließend wird die praxisindividuelle Quote der von den Patienten für die Heilmittelversorgung geleisteten Zuzahlungen ermittelt. Diese Quote wird mit der durchschnittlichen Quote der Richtgrößengruppe der Praxis verglichen. Da von Seiten der Praxis kein Einfluss auf die Zuzahlungspflichtigkeit oder Zuzahlungsbefreiung der Patienten besteht, mindert die Prüfungs-stelle die Brutto-Regresssumme um die jeweils höhere Quote für die Zuzahlungen um den Nettoregress zu erhalten.

7. Minderungsvereinbarung
Die Prüfungsstelle bietet nach § 106 Abs. 5a Satz 4 SGB V bei der Festsetzung eines Regresses eine Minderung des Erstattungsbetrages (Nettoregress) um bis zu 20 % im Rahmen einer Vereinbarung (Vergleichsvertrag) an, welche bei Akzeptanz der festgestellten Abweichung seitens der Praxis zur Beendigung des Verfahrens führt.

8. Weiterer Verfahrensablauf
Gegen den Bescheid der Prüfungsstelle können sowohl der betroffene Vertragsarzt, die Landesverbände der Krankenkassen sowie die KVBW Widerspruch bei der für Heilmittel-prüfverfahren zuständigen Kammer IV des Beschwerdeausschusses Baden-Württemberg einlegen.

Wird die Möglichkeit des Widerspruchs nicht genutzt, führt dies zur Bestandskraft des Bescheides. Der Vollzug eines Regresses erfolgt im Rahmen der Verrechnung mit der nächsten Honorarabrechnung durch die KVBW bzw. direkt durch die Krankenkassen, soweit Verordnungen aus dem Selektivvertragsbereich betroffen sind.

Ein Widerspruch hat aufschiebende Wirkung, so dass zunächst kein Vollzug des Regresses erfolgt. Im Rahmen des  Widerspruchsverfahrens können weitere Argumente und zusätzliche Praxisbesonderheiten geltend gemacht werden, bzw. noch fehlende oder unzureichende Dokumentationen nachgereicht werden.

Wird die Entscheidung der Prüfungsstelle von der zuständigen Kammer des Beschwerdeausschusses bestätigt oder verbleibt trotz Anerkennung weiterer Praxisbesonderheiten eine Überschreitung von mehr als 25 %, wird der Regress vollzogen. Es besteht zwar die Möglichkeit, gegen die Entscheidung des Beschwerdeausschusses Klage vor dem Sozialgericht Stuttgart zu erheben, diese hat jedoch keine aufschiebende Wirkung.

Hier finden Sie eine beispielhafte Darstellung der obigen Ausführungen.


Vorgehen ab Verordnungsjahr 2017 (Richtwertprüfung):

1. Ermittlung des individuellen Richtwertvolumens
Zur Ermittlung des praxisindividuellen Richtwertvolumens werden für jeden ambulant-kurativen Behandlungsfall die an den durchschnittlichen Verordnungskosten der jeweiligen Fachgruppe orientierten und in der jeweils gültigen Richtwertvereinbarung aufgeführten Richtwerte zu Grunde gelegt.
Das praxisindividuelle Richtwertvolumen für das betreffende Kalenderjahr ergibt sich aus der Multiplikation der jeweils abgerechneten Behandlungsfälle mit den jeweiligen Richtwerten. Dies gilt unabhängig davon, ob für diese Behandlungsfälle Heilmittelverordnungen ausgestellt wurden.

2. Ermittlung des heranzuziehenden Gesamtverordnungsvolumens
Die Verordnungskosten, die zur Ermittlung der Abweichung vom individuellen Richtwertvolumen herangezogen werden, ergeben sich aus den Bruttokosten der verordneten Heilmittel. Nicht berücksichtigt werden hierbei Kosten für individuell genehmigten langfristigen Heilmittelbedarf nach § 32 Abs. 1a Satz 3 SGB V sowie Kosten für langfristigen Heilmittelbedarf nach Anlage 2 der Heilmittel-Richtlinie (HeilM-RL). Ebenfalls nicht im heranzuziehenden Gesamtverordnungsvolumen enthalten sind Verordnungskosten bei Zuständigkeit sonstiger Kostenträger sowie stationärer Rehabilitationsmaßnahmen (Kurverordnungen).

3. Vorabprüfung
Durch den Vergleich des so ermittelten Gesamtverordnungsvolumens mit dem individuellen Richtwertvolumen werden die Praxen/Einrichtungen ermittelt, deren Verordnungskosten ihr individuelles Richtwertvolumen um mehr als 25 % überschreiten. Für diese Praxen/Einrichtungen erfolgt die Durchführung einer Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Richtwerten. In der folgenden Vorabprüfung stellt die Prüfungsstelle bekannte bzw. offensichtliche besondere Verordnungsbedarfe (bVb) bereits von Amts wegen fest. Die besonderen Verordnungsbedarfe entsprechen den bisherigen von Bundesebene vereinbarten Praxisbesonderheiten. Die Qualifizierung und Quantifizierung der besonderen Verordnungsbedarfe erfolgt hierbei nach Anhang 1 zu Anlage 2 der Rahmenvorgaben nach § 106 b Abs. 2 SGB V. Ergänzend können besondere Verordnungsbedarfe berücksichtigt werden, die bereits von der Prüfungsstelle in vorherigen Prüfzeiträumen festgestellt wurden und im aktuellen Prüfzeitraum weiterhin vorliegen.
Die als besondere Verordnungsbedarfe ermittelten Verordnungskosten werden vom Gesamtverordnungsvolumen der Praxis/Einrichtung abgezogen und die Überschreitung des individuellen Richtwertvolumens neu berechnet.

4. Einleitung der Prüfung
Praxen/Einrichtungen die, nach Abzug der in der Vorabprüfung berücksichtigten Verordnungskosten, ihr individuelles Richtwertvolumen weiterhin um mehr als 25 % überschreiten, werden durch ein Schreiben der Prüfungsstelle über das Prüfverfahren informiert (Einleitungsschreiben). Hierin wird erläutert, welche besonderen Verordnungsbedarfe die Prüfungsstelle in der Vorabprüfung bereits festgestellt und berücksichtigt hat. Dem Einleitungs-schreiben sind darüber hinaus alle der Prüfung zugrundeliegenden Abrechnungs- und Verordnungsdaten der Praxis/der Einrichtung beigefügt, einschließlich einer Aufführung der Kosten für die bereits im Rahmen der Ermittlung des heranzuziehenden Gesamtverordnungsvolumens herausgerechneten individuell und nach Anlage 2 der HeilM-RL genehmigten Verordnungen des  langfristigen Heilmittelbedarfs.

5. Stellungnahme
Die Praxen/Einrichtungen erhalten mit dem Einleitungsschreiben die Möglichkeit, weitere besondere Verordnungsbedarfe, innerhalb der in diesem Schreiben gesetzten Frist, geltend zu machen.

6. Bescheid
Die Argumente aus der Stellungnahme werden im Rahmen des Prüfverfahrens bewertet. Ergeben sich hieraus nach Auffassung der Prüfungsstelle zusätzliche besondere Verordnungsbedarfe, wird das Gesamtverordnungsvolumen der Praxis auch um diese Kosten bereinigt.
Am Ende des Prüfverfahrens wird die Abweichung der um die besonderen Verordnungsbedarfe bereinigten Verordnungskosten vom individuellen Richtgrößenvolumen erneut ermittelt und die Prüfungsstelle entscheidet über die notwendigen Maßnahmen. Folgende Konstellationen sind möglich:

• Bei Überschreitungen des prüfrelevanten Richtwertvolumens ≤ 25 %:
- Keine Maßnahme
• Bei Überschreitungen des prüfrelevanten Richtwertvolumens > 25 %:
- Individuelle, nachforderungsersetzende Beratung nach § 106 b Abs. 2 Satz 3 SGB V
- Nachforderung für verordnete Leistungen

Die ggf. vom Arzt zu erstattende Nachforderung (netto) wird wie folgt ermittelt:
Aus der Differenz des um Kosten für genehmigten langfristigen Heilmittelbedarf und besonderen Verordnungsbedarf bereinigten Gesamtverordnungsvolumens und dem 1,25-fachen des individuellen Richtwertvolumens ergibt sich zunächst eine Brutto-Nachforderungssumme. Anschließend wird die praxisindividuelle Quote der von den Patienten für die Heilmittelversorgung geleisteten Zuzahlungen ermittelt. Diese Quote wird mit der durchschnittlichen Quote der Richtgrößengruppe der Praxis/Einrichtung verglichen. Da von Seiten der Praxis/Einrichtung kein Einfluss auf die Zuzahlungspflichtigkeit oder Zuzahlungsbefreiung der Patienten besteht, mindert die Prüfungsstelle die Brutto-Nachforderung um die jeweils höhere Quote für die Zuzahlungen um die Nachforderung (netto) zu erhalten.

7. Individuelle nachforderungsersetzende Beratung nach § 106 b Abs. 2 S. 3 SGB V
Bei erstmaliger Auffälligkeit geht die individuelle Beratung weiteren Maßnahmen wie der Festsetzung einer Nachforderung vor. Die Beratung erfolgt schriftlich.

Erstmalige Auffälligkeit liegt vor, wenn bisher weder eine individuelle Beratung nach alter oder neuer Rechtslage (§ 106 Abs. 5e a. F. oder § 106 b Abs. 2 S. 3 SGB V) noch eine Nachforderung oder ein Regress festgesetzt wurde.

Nachforderungen dürfen erstmals für den Prüfzeitraum nach erfolgter individueller Beratung in Folge erstmaliger Auffälligkeit festgesetzt werden, d.h. erst dann, wenn sich die Beratung inhaltlich auswirken konnte. Für die Prüfzeiträume, in denen sich die individuelle Beratung inhaltlich noch nicht auswirken konnte (Zwischenjahre) sind erneut individuelle Beratungen zu erteilen, soweit eine entsprechende Auffälligkeit auch in diesen Prüfzeiträumen vorliegt.

8. Nachforderungsbegrenzung
Im Fall einer erstmaligen Nachforderung und einer Nachforderungshöhe von mehr als 5.000 € wird der Nachforderungsbetrag (netto) auf maximal 10 % des Gesamthonorars aus der gesetzlichen Krankenversicherung für den Prüfzeitraum (inklusive abgerechneter Selektivvertragsfälle und exklusiv gesondert abrechnungsfähiger Sachkosten), jedoch mindestens auf einen Betrag in Höhe von 5.000 € begrenzt.
Für die darauffolgende Festsetzung einer Nachforderung erfolgt eine Begrenzung auf maximal 25 % des Gesamthonorars aus der gesetzlichen Krankenversicherung für den Prüfzeitraum, mindestens jedoch auf 5.000 €.

Um diese Nachforderungsbegrenzungsregelung anwenden zu können, wird die Zustimmung zur Übermittlung der Honorardaten durch die geprüfte Praxis benötigt. Wird eine Einwilligung nicht erteilt findet die Begrenzungsregelung keine Anwendung.

9. Welpenschutz
Individuelle Beratungen oder Nachforderungen dürfen für erstmalig in der Bundesrepublik Deutschland zugelassene Ärzte in den ersten beiden Prüfzeiträumen nach der Zulassung nicht festgesetzt werden.

Ist der neu zugelassene Arzt in eine Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) oder ein Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) eingetreten, wird der gegen die BAG/das MVZ festzusetzende Nachforderungsbetrag um den Anteil des Zulassungsumfangs des neu zugelassenen Arztes entsprechend gemindert.

10. Amnestie („Wohlverhaltensphase“)
Liegen die bestandskräftig gewordene Festsetzung einer individuellen Beratung nach alter oder neuer Rechtslage (§ 106 Abs. 5e a. F. oder § 106 b Abs. 2 S. 3 SGB V) oder eine Nachforderung bzw. ein Regresses länger als 5 Jahre zurück gilt die Praxis bei der nächsten darauffolgenden Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 25 % erneut als erstmalig auffällig und statt der Festsetzung einer Nachforderung hat eine nachforderungsersetzende Beratung zu erfolgen.

11. Weiterer Verfahrensablauf
Gegen den Bescheid der Prüfungsstelle können sowohl der betroffene Vertragsarzt / die betroffene Einrichtung, die Landesverbände der Krankenkassen sowie die KVBW, innerhalb eines Monats nach Zugang, Widerspruch bei der für Heilmittelprüfverfahren zuständigen Kammer IV des Beschwerdeausschusses Baden-Württemberg einlegen.

Wird die Möglichkeit des Widerspruchs nicht genutzt, führt dies zur Bestandskraft des Bescheides. Der Vollzug einer Nachforderung erfolgt im Rahmen der Verrechnung mit der nächsten Honorarabrechnung durch die KVBW bzw. direkt durch die Krankenkassen, soweit Verordnungen aus dem Selektivvertragsbereich betroffen sind.

Ein Widerspruch hat aufschiebende Wirkung, so dass zunächst kein Vollzug der Nachforderung erfolgt. Im Rahmen des  Widerspruchsverfahrens können weitere Argumente und zusätzliche besondere Verordnungsbedarfe geltend gemacht werden, bzw. noch fehlende
oder unzureichende Dokumentationen nachgereicht werden.

Wird die Entscheidung der Prüfungsstelle von der zuständigen Kammer des Beschwerdeausschusses bestätigt oder verbleibt trotz Anerkennung weiterer besonderer Verordnungsbedarfe eine Überschreitung von mehr als 25 %, wird die Nachforderung vollzogen. Es besteht zwar die Möglichkeit, gegen die Entscheidung des Beschwerdeausschusses Klage vor dem Sozialgericht Stuttgart zu erheben, diese hat jedoch keine aufschiebende Wirkung.