Beratung vor Regress

Der Gesetzgeber hat im Jahr 2012 im GKV-Versorgungsstrukturgesetz mit Einführung des § 106 Abs. 5e SGB V geregelt, dass statt der Festsetzung eines Regresses zunächst eine individuelle Beratung zu erfolgen hat, wenn bei Ärzten eine erstmalige Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 25 Prozent festgestellt wird („Beratungsvorrangsregelung“). Erst für den auf die individuelle Beratung folgenden Verordnungszeitraum kann ein Regress festgesetzt werden.

Hierbei hat jetzt das Bundessozialgericht (BSG) in seinem  Urteil vom 22. Oktober 2014 (Az.: B 6 KA 3/14 R) klargestellt, dass dieser Beratungsvorrang nicht für Ärzte anwendbar ist, gegen welche schon einmal in der Vergangenheit ein Regress festgesetzt worden ist. Für Ärzte, die bereits in vorangegangenen Prüfzeiträumen ihr Richtgrößenvolumen um mehr als 25 Prozent überschritten und hierdurch einen Regress gegen sich erwirkt haben, weil sie diese Überschreitung nicht durch Praxisbesonderheiten begründen konnten, erfolgt eine Regressfestsetzung ohne vorangehende Beratung.  

Sachverhalt
(nach Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten)
Entscheidung
Richtgrößenüberschreitung > 25 %,
es liegt eine Regressentscheidung aus früheren Jahren vor
Regress
Richtgrößenüberschreitung > 25 %,
es liegt keine Regressfestsetzung aus Vorjahren vor (d. h. Erstmaligkeit)
individuelle Beratung
Richtgrößenüberschreitung > 25 %
im auf die individuelle Beratung folgenden Verordnungszeitraum
(„Die Beratung konnte sich auswirken.“)
Regress* ggf. beschränkt auf 25.000 € für zwei Jahre

* Beispiel:  Für den Prüfungszeitraum 2012 ergeht der Prüfbescheid mit einer individuellen Beratung am Ende des Jahres 2014. Die Beratung hat erst Auswirkungen auf Verordnungen im Jahre 2015. Erst für das Verordnungsjahr 2015 kann falls erforderliche ein Regress festgesetzt werden.

Regressbegrenzungsregelung

Ist trotz erfolgter Beratung in den auf die Beratung folgenden Verordnungsjahren ein Regressbetrag festzusetzen, ist dieser für die ersten zwei dieser Jahre auf zusammen 25.000 € zu beschränken.