Therapie des chronischen Offenwinkelglaukoms

Indikationsstellung zur medikamentösen Therapie

Patienten mit okulärer Hypertension oder Verdacht auf Glaukom mit erhöhtem intraokulärem Druck müssen entsprechend ihrem potentiellen Risiko zur Entwicklung eines chronischen Offenwinkelglaukoms behandelt werden. Mit Berücksichtigung der maßgebenden Risikofaktoren (Alter, Augeninnendruck, zentrale Corneadicke) ergibt sich folgende Behandlungsempfehlung: 

IOP = Augeninnendruck, PGA = Prostaglandinanaloga

Bei Patienten mit erhöhtem Augeninnendruck ist die Messung der zentralen Hornhautdicke zur Therapieentscheidung notwendig. Erreicht ein behandelter Patient ein Alterslimit entsprechend den genannten Altersgrenzen, ohne dass er ein Glaukom entwickelt hat, ist der Nutzen einer Behandlung in der verbleibenden Lebensspanne bezüglich der Glaukomprävention zu vernachlässigen. Die Behandlung mit drucksenkenden Pharmaka kann beendet werden.
Quelle: http://guidance.nice.org.uk/CG85 

Medikamentöse Therapieoptionen

Wirkstoffauswahl
Es können sowohl Betablocker, als auch Carboanhydrasehemmer, sowie α1-Agonisten und Prostaglandinanaloga als Monotherapie des chronischen Offenwinkelglaukoms eingesetzt werden. Die Entscheidung welcher Wirkstoff als Mittel der ersten Wahl verordnet wird, bleibt eine Entscheidung im Einzelfall unter Berücksichtigung der Verträglichkeit, möglicher Kontraindikationen, der Wirksamkeit und der Kosten.

Bei ausbleibendem Therapieerfolg ist eine Therapieumstellung auf einen anderen Wirkstoff als Monotherapie der Durchführung einer Kombinationstherapie vorzuziehen. Dies gilt auch dann, wenn die Therapie mit einem Prostaglandinanalogum begonnen wurde.
Quelle: European Glaucoma Society: Terminologie und Handlungsrichtlinie für die Glaukome 4.Auflage, http://www.eugs.org/eng/EGS_guidelines4.asp Juni 2014

Wirkstoffkombinationen
Ist eine Monotherapie des Glaukoms nicht erfolgreich, kann eine Kombinationstherapie in Betracht gezogen werden. Hierzu sollte – sofern verfügbar – eine Fixkombination mit zwei Wirkstoffen bevorzugt werden. Da heute nicht-medikamentöse Behandlungsoptionen für eine Glaukomerkrankung zur Verfügung stehen, die auch bei multimorbiden Patienten zum Einsatz kommen können, ist die früher übliche Mehrfachkombination von Glaukomaugentropfen nicht mehr zeitgemäß. Es sollte daran gedacht werden, dass sich sowohl lokale als auch systemische Nebenwirkungen der eingesetzten Wirkstoffe addieren können.
Quelle: Verordnungsforum 22 der KVBW

Verordnungsmengen
Benötigt ein Patient eine höhere Verordnungsmenge, als sich aus der Bedarfsermittlung anhand der Dosierung und der Entnahmemenge des Behältnisses (plus ein Zuschlag für ungenaues Tropfen) ergibt, ist zu prüfen ob die Augentropfen korrekt verwendet werden und ob ggf. Maßnahmen wie der Einsatz einer Tropfhilfe notwendig sind.
Vor jeder Wiederholung einer Verordnung von Arzneimitteln ist zu prüfen, ob diese erforderlich ist und ob die verordnete Menge mit der vorgesehenen Anwendungsdauer übereinstimmt.
Quelle: Verordnungsforum 22 der KVBW

Präparateauswahl
Verordnungen von Präparaten in Einzeldosen sind lediglich bei den behandlungsbedürftigen Patienten als indiziert anzusehen, die unter einer Konservierungsmittelallergie leiden.

Es ist hierbei zu beachten, dass als häufige unerwünschte Wirkung auch unter einer Therapie mit unkonservierten Einzeldosenpräparaten Augenreizungen einhergehend mit Brennen, Jucken, Stechen und Tränen auftreten können. Diese Beschwerden sind von einer Konservierungsmittelallergie abzugrenzen.
Quellen: NICE-Guidlinie: Glaucoma; Fertigarzneimitteltexte unkonservierter Einzeldosenpräparate aller entsprechend verfügbaren Wirkstoffe 

fehlende Verordnungsfähigkeit fiktiv zugelassener Arzneimittel
Das Arzneimittelgesetz (AMG) führte im Jahre 1976 ein vollständig umgestaltetes Zulassungsverfahren für Arzneimittel ein, das eine optimale Arzneimittelsicherheit gewährleisten sollte. Seit diesem Zeitpunkt bedürfen alle neuen Arzneimittel einer Zulassung, d.h. der Hersteller muss Nachweise über Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit des Arzneimittels führen. Vor 1976 waren Arzneimittel aufgrund der bis dahin geltenden Bestimmungen lediglich formell registriert. Ein Nachweis der Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit der Präparate lag nicht vor. Den pharmazeutischen Herstellern dieser Präparate wurde eine Übergangsfrist bis 1990 für ein Nachzulassungsverfahren, d.h. für einen nachträglichen Beweis der Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit, gewährt. In dieser Zeit galten die Arzneimittel als fiktiv zugelassen und weiterhin als verkehrsfähig. Einige dieser Präparate sind bis zum heutigen Tag auf dem Markt verfügbar und aufgrund von noch nicht abgeschlossenen Nachzulassungsverfahren, z.B. aufgrund von Rechtsstreitigkeiten, verkehrsfähig und gelten weiterhin nur als fiktiv zugelassen. 
Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Urteil vom 27.09.2005, Az.: B 1 KR 6/04 R) sind diese Arzneimittel jedoch nicht zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) verordnungsfähig. Die Krankenkassen können bei der Verordnung entsprechender Arzneimittel im Einzelfall Regressanträge stellen.
Als fiktiv zugelassenes Arzneimittel gilt beispielsweise Diamox®.

Eine Liste der aktuell fiktiv zugelassenen verschreibungspflichtigen Arzneimittel veröffentlicht durch die Kassenärztlichen Vereinigung BW finden Sie hier.