Therapie mit Antipsychotika

Die Pharmakotherapie ist ein wichtiger Baustein in der Behandlung einer Schizophrenie. Sie sollte in Kombination mit einer Psychotherapie und anderen psychosozialen Therapien angeboten werden. Die S3-Leitlinie Schizophrenie der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde e. V. (Stand: März 2019) empfiehlt dabei folgende Grundprinzipien:

  • Eine antipsychotische Monotherapie ist generell aufgrund der besseren Steuerbarkeit und der fehlenden medikamentösen Interaktionen zu bevorzugen.
  • Die Dosis ist innerhalb des empfohlenen Dosierungsbereiches (siehe Fachinformation) so niedrig wie möglich zu halten. 
  • Bei kooperativen Patienten soll die orale Applikationsform als die am wenigsten invasive Maßnahme gewählt werden.

Präparateauswahl
Es sind vorzugsweise generisch verfügbare Präparate zu verordnen. Dies ist insbesondere bei Ersteinstellung zu beachten. Sollte eine reine Wirkstoffverordnung getätigt werden, trägt der Apotheker die Verantwortung für die Auswahl des im jeweiligen Fall wirtschaftlichen Präparates. Die Wirtschaftlichkeit der Wirkstoffauswahl bleibt hierbei aber weiterhin in der Verantwortung des verschreibenden Arztes. Generisch verfügbar sind beispielsweise: Amisulpirid, Haloperidol, Pipamperon, Quetiapin oder Risperidon.

Aripiprazol
Aripiprazol ist kein Mittel der ersten Wahl bei der medikamentösen Behandlung schizophrener Psychosen. Es besitzt keine bessere Wirksamkeit als die kostengünstigen typischen sowie andere atypische Antipsychotika. 

Aripiprazol soll sich in seinem Wirkmechanismus als Partialagonist, der bei Dopaminüberfluss antagonistisch, bei Dopaminmangel dagegen agonistisch wirkt, von anderen Neuroleptika unterscheiden. Aripiprazol wirkt in klinischen Studien bei Patienten mit Schizophrenie jedoch nicht besser als diese. Aufgrund seiner partiell agonistischen Wirkung könnte Aripiprazol Psychosen sogar verschlechtern, nach Einzelberichten möglicherweise besonders bei Umstellung vorbehandelter Patienten. 

Seit 2014 wird für die Erhaltungstherapie von Schizophreniepatienten eine Depotversion von Aripiprazol angeboten, die bei vorheriger Verträglichkeit und Wirksamkeit von peroralem Aripiprazol einmal monatlich langsam intragluteal oder in den Deltamuskel injiziert wird. Vergleichsuntersuchungen mit anderen Depotneuroleptika fehlen bei Markteinführung.

Bei bipolarer Störung ist Aripiprazol nach Ansprechen in einer akuten manischen Episode auch zur Phasenprophylaxe zugelassen. Angesichts der unerwünschten Wirkungen erscheint die langzeitige Verwendung "atypischer" Neuroleptika in dieser Indikation jedoch problematisch.

An unerwünschten Wirkungen scheinen extrapyramidale Symptome unter Aripiprazol seltener als unter Haloperidol aufzutreten, nicht jedoch die gefürchteten Spätdyskinesien. Bei Verwendung der Depotversion besteht allerdings erhöhte Gefährdung für extrapyramidale Symptome (22 % vs. 12 % bei Einnahme per os). Gewichtszunahme ist unter Aripiprazol ebenfalls häufiger beschrieben als unter Haloperidol, aber seltener als unter Olanzapin. Anders als aufgrund des Rezeptorprofils propagiert, mindert Aripiprazol Angst nicht besser als Placebo. Angst und Schlaflosigkeit kommen im Vergleich mit Olanzapin signifikant häufiger vor. Bei demenziellen Alterspatienten erhöht Aripiprazol die Sterblichkeit. Auch Impulskontrollstörungen, wie beispielweise Spielsucht, sind unter Aripiprazol dokumentiert. 

Insgesamt reichen die Befunde nicht aus, um einen therapeutischen Vorteil für Aripiprazol zu begründen. Wegen fehlender Belege für klinische Wirkvorteile sowie für eine insgesamt bessere Verträglichkeit besteht für Aripiprazol oral und als Depotversion nur enge Indikation für eine wirtschaftliche Verordnung.
Quellen: Arzneimitteldatenbank des arznei-telegramm® (Stand: April 2020); KBV - Wirkstoff aktuell Aripiprazol

Paliperidon
Einzelne Arzneimittel mit dem Wirkstoff Paliperidon stellen patentgeschützte Analogpräparate (Me-too-Präparate) dar. Sie zeigen keinen wesentlichen therapeutischen Zusatznutzen gegenüber bereits generisch verfügbaren Arzneimitteln gleicher Indikation.
Quelle: Me-too-Liste 2019 in der modifizierten Fassung von 2011 der KVNO