6. Behandlungsdokumentation

Die Wunddokumentation beginnt mit dem Erst-Assessment als Grundlage der Therapiestrategie. Das Erst-Assessment beinhaltet die Anamnese und eine Festlegung auf die wahrscheinliche Wundursache (Ulcus cruris venosum, pAVK, DFS, Dekubitus, andere Ursachen). 
Die Therapiestrategie muss dokumentiert und regelmäßig überprüft werden. Ist innerhalb von 6 Wochen trotz leitliniengerechter Behandlung keine Heilungstendenz erkennbar, soll das Therapiekonzept hinterfragt und ggf. eine Zweitmeinung eingeholt werden.   
Die Wundbeurteilung ist die Voraussetzung für dieses Vorgehen und soll regelmäßig und bei jeder Veränderung des Wundzustands mit therapeutischen Konsequenzen durchgeführt und dokumentiert werden. Eine Fotodokumentation ist hier unerlässlich.

Siehe auch „Dokumentationsbogen – chronische Wunden“.

Zu den relevanten Kriterien zur Beurteilung des Ist-Zustands einer Wunde und des angrenzenden Gewebes gehören Angaben zu:

• Anzahl der Wunden
• Wundgröße (Ausmaß der Wundfläche, das mittels festgelegter Methoden zur Erfassung der Länge, Breite und Tiefe ermittelt wird)
• Wundfläche (Gewebedefekt ohne Epithel, kann anhand unterschiedlicher Gewebearten beschrieben werden, z. B. Muskel, Knochen, Sehne, Granulation, Fibrin, feuchtes oder trockenes Gewebe)
• Wundrand (z. B. flach, wulstig, unterminiert, vital, livide, mazeriert, hyperkeratös)
• Wundumgebung (z. B. trocken-rissig, feucht, mazeriert, atroph, livide, gerötet, geschwollen, Blasenbildung
• Wundexsudat (serös, serös-eitrig, fibrinös, hämorrhagisch, jauchig)
• Wundgeruch
• Von der Wunde ausgehende Schmerzen (Schmerzintensität anhand valider Schmerzerfassung, Schmerzursache?)