2. Medikamentöse Akuttherapie

Als Kriterien für eine erfolgreiche Therapie des akuten Migräneanfalls gelten Schmerzfreiheit bzw. die deutliche Besserung von Kopfschmerzen zwei Stunden nach Medikamenteneinnahme, eine reproduzierbare Wirkung bei zwei bis drei Migräneattacken sowie eine gute Verträglichkeit. Leichte Migräneanfälle sind mit den zugelassenen rezeptfreien Analgetika gut zu beeinflussen. Triptane (5-HT1B/1D Rezeptoragonisten) sind Arzneistoffe der Wahl bei mittelschweren bis schweren Migräneattacken, falls diese nicht oder nicht ausreichend auf eine Therapie mit Analgetika bzw. COX-Inhibitoren (nichtsteroidale Antirheumatika, NSAR) ansprechen. Bei unzureichender Wirkung eines Triptans kann dieses mit einem schnell wirksamen NSAR kombiniert werden [2].
Zu beachten ist die Schwelle für die Entstehung von Kopfschmerzen durch Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln. Diese liegt für Triptane und Kombinationsanalgetika bei ≥ 10 Einnahmetagen/Monat und für Monoanalgetika bei ≥ 15 Einnahmetagen/Monat [2].  Ein häufigerer Einsatz entsprechender Arzneimittel ist medizinisch nicht indiziert und bei Verordnung von rezeptpflichtigen Präparaten als unwirtschaftlich zu bewerten.
 

2.1 Analgetika

Verschreibungsfreie Analgetika (OTC- Präparate)
Analgetika wie nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) und nichtsaure Antipyretika sind bei der Behandlung von akuten Migräneattacken wirksam und kommen bei leichten bis mittelschweren Migräneattacken zum Einsatz. Im Hinblick auf das Wirtschaftlichkeitsgebot sind diese Wirkstoffe in der Regel als verschreibungsfreie Arzneimittel nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) verordnungsfähig und daher von den Versicherten selbst zu tragen.

  • Am besten belegt ist die Wirkung für Acetylsalicylsäure und Ibuprofen [1,7].
  • Paracetamol stellt bei Kontraindikation gegenüber NSAR, sowie bei Schwangerschaft und Stillzeit eine Alternative dar.

Verschreibungspflichtige Analgetika
In der Regel sind verschreibungspflichtige Analgetika zur Behandlung der akuten Migräne aufgrund des Wirtschaftlichkeitsgebotes nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherungen zu verordnen. Allenfalls besitzen einige wenige Vertreter eine sehr enge Indikation für einen wirtschaftlichen Einsatz.

  • Die verschreibungspflichtigen Dosierungen einiger Analgetika-Monopräparate (z.B. Ibuprofen ab 600 mg/Einzeldosis, Naproxen ab 500 mg/Einzeldosis) sind nicht für die Behandlung von Migränekopfschmerzen zugelassen (keine Zulassung bei leichten bis mäßigen Schmerzen). Der Einsatz entsprechender hochdosierter Analgetika-Präparate bei Migräne stellt einen Off-Label-Use dar, der grundsätzlich nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erfolgen darf.
  • Auch verschreibungspflichtige Analgetika mit der indikationsgerechten Zulassung Behandlung von leichten bis mäßigen Schmerzen (beispielsweise Paracetamol 500 mg, 50 St. oder einige Ibuprofen-haltige Generika in der 400 mg Dosierung) sind zur Behandlung von Migräneattacken grundsätzlich als unwirtschaftlich zu bewerten und somit nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung zu verordnen (AM-RL: § 12 Absatz 11 Satz 2).
  • Die verschreibungspflichtigen Diclofenac-Präparate in der 50 mg Dosierung mit Zulassung zur akuten Behandlung der Kopfschmerzphase bei Migräneanfällen mit und ohne Aura bieten keinen Vorteil gegenüber OTC-Alternativen [1].
  • Für verschreibungspflichtige Metamizol-haltige Präparate ergibt sich allenfalls eine sehr enge wirtschaftliche Indikation zur Behandlung von Migräneanfällen mit einhergehenden starken Schmerzen. So sind diese lediglich zur Behandlung sonstiger akuter oder chronischer starker Schmerzen zugelassen, soweit andere therapeutische Maßnahmen nicht indiziert sind– demnach müssen alle anderen Therapieoptionen ausgeschöpft sein. Zu beachten ist das Agranulozytose-Risiko unter Metamizol.
  • Auch für das ab 2025 in Deutschland erhältliche kostenintensive Arzneimittel 120 mg Celecoxib als Lösung zum Einnehmen, zugelassen für die Behandlung der akuten Migräneattacke mit oder ohne Aura bei Erwachsenen, ergibt sich keine relevante wirtschaftliche Indikation. Direkte Vergleiche mit anderen Akuttherapeutika gegen Migräne liegen bei Markteinführung in Deutschland nicht vor. Im indirekten Vergleich wird in einer der beiden Zulassungsstudien ein mit ASS und Ibuprofen vergleichbarer Effekt im Hinblick auf Schmerzfreiheit nach 2 Stunden erreicht [8, 9]. Das Präparat darf nur einmal innerhalb von 24 Stunden angewendet werden.
     

2.2 5-HT1B/1D-Agonisten (Triptane)

Triptane sind selektive Serotoninrezeptoragonisten (5-HT1B/1D) und stellen die etablierte spezifische Therapieoption zur Behandlung akuter Migräneanfälle dar. Für den Endpunkt Schmerzfreiheit nach 2 Stunden sind Triptane den üblichen Analgetika (ASS, NSAR, nichtsaure Antipyretika) überlegen. Keine Unterschiede bestehen für den Endpunkt Reduktion der Kopfschmerzen nach 2 Stunden [1].
Triptane p.o. sind Mittel der Wahl bei mittelschweren bis schweren Migräneattacken, falls diese nicht oder nicht ausreichend auf eine Therapie mit Analgetika bzw. COX-Inhibitoren (nichtsteroidale Antirheumatika, NSAR) ansprechen [2]. Die in Deutschland verfügbaren Triptane sind Almotriptan, Eletriptan, Frovatriptan, Naratriptan, Rizatriptan, Sumatriptan und Zolmitriptan. Sie unterscheiden sich hauptsächlich in ihren pharmakokinetischen Eigenschaften (Geschwindigkeit des Wirkeintritts, Wirkungsdauer, Häufigkeit des Wiederauftretens von Migräneanfällen). Der als erster zugelassener Triptan-Vertreter Sumatriptan zeichnet sich durch seine gut belegte therapeutische Wirksamkeit und Verträglichkeit aus. Andere orale Triptane besitzen keine konsistent klinisch relevanten Vorteile, die höhere Kosten generell rechtfertigen [2]. Bei Nichtansprechen auf ein orales Triptan kann ein anderes orales Triptan versucht werden [1,10]. Intranasale Triptane (Sumatriptan nasal, Zolmitriptan nasal) sind aufgrund der höheren Kosten nur in bestimmten klinischen Situationen wirtschaftlich zu verordnen (beispielsweise bei früheinsetzender starker Übelkeit und Erbrechen während der Migräneattacke). Subkutan zu verabreichendes Sumatriptan kann in Einzelfällen erwogen werden, wenn die Wirkung verschiedener Triptane bei oraler Applikation unzureichend ist. Zu beachten sind allerdings die höhere Rate an Nebenwirkungen und die deutlich höheren Kosten dieser Applikationsform [11]. Eine Kombinationstherapie aus den Monopräparaten Triptan und NSAR kann bei Unwirksamkeit einer Triptan-Monotherapie erwogen werden. Die schottische Leitlinie „SIGN 155 Pharmacological management of migraine, Revised 03/2023“ empfiehlt hier den Einsatz von Sumatriptan und Naproxen.

Wirkmechanismus
Über 5-HT1B-Rezeptoren bewirken Triptane eine Vasokonstriktion z.B. der Meningealgefäße (van den Broek et al. 2002). Daneben hemmen sie über 5-HT1D-Rezeptoren die neurogene Entzündung im Migräneanfall durch eine verminderte Freisetzung proinflammatorischer Neuropeptide aus perivaskulären Trigeminusfasern (Deleu und Hanssens 2000). Als dritte Wirkkomponente der Triptane wird eine Unterbrechung der trigeminalen Schmerztransmission zum Nucleus caudalis beschrieben. Triptane lindern auch die migränetypischen Symptome wie Übelkeit, Erbrechen, Lichtscheu und Lärmempfindlichkeit [2].

Relevante Nebenwirkungen/ empfohlene Maßnahmen
Unter der Behandlung mit Triptanen wurden sehr seltene, aber schwerwiegende Nebenwirkungen bei Vorliegen kardialer Vorerkrankungen beobachtet, aufgrund derer die Fachinformationen diverse Anwendungsbeschränkungen beinhalten. Gemäß Fachinformation dürfen die Wirkstoffe nicht eingesetzt werden bei abgelaufenem Herzinfarkt; symptomatischer, ischämischer Herzkrankheit; Koronarspasmen, pAVK, Morbus Raynaud; mittelschwerem bis schwerem, bzw. leichtgradigem unkontrolliertem Bluthochdruck. Außerdem sollten Triptane nach Schlaganfall oder transitorischen ischämischen Attacken, sowie Patienten mit Risikofaktoren für eine ischämische Herzerkrankung nicht gegeben werden [2].
Darüber hinaus besteht das Risiko unter der gleichzeitigen Therapie mit Triptanen und anderen serotonergen Arzneimittel, wie etwa SSRI/SNRI ein Serotonin-Syndrom zu entwickeln. Die gleichzeitige Therapie mit Ergotamin/-derivaten und MAO-Hemmern (sowie innerhalb von 2 Wochen nach Abbruch einer solchen Therapie) ist kontraindiziert.
 

2.3 Gepante

Beide in Deutschland verfügbaren Gepanten Atogepant und Rimegepant sind zur Behandlung von akuten Migräneanfällen zugelassen, neben der Zulassung als Migräneprophylaxe-Therapie. 
In einer Netzwerkmetaanalyse mit 137 randomisierten Studien (ca. 89.000 Patienten) ist Rimegepant hinsichtlich Schmerzfreiheit nach zwei Stunden den meisten Triptanen im indirekten Vergleich signifikant unterlegen (z.B. Sumatriptan oral: Odds Ratio 0,55) [12]. Der indirekte Vergleich der Zulassungsstudien von Atogepant und Rimegepant zur Behandlung der akuten Migräne über den Brückenkomparator Placebo zeigt eine vergleichbare Wirksamkeit der beiden Wirkstoffe.
Atogepant und Rimegepant wurden im Gegensatz zu Triptanen ohne Einschränkungen hinsichtlich kardiovaskulärer Erkrankungen/Risikofaktoren zugelassen. Jedoch ist die Datenlage der Gepante bezüglich der kardiovaskulären Sicherheit limitiert. Patienten mit vielen kardiovaskulären Risikofaktoren oder Patienten mit manifesten kardiovaskulären Erkrankungen wurden aus den Zulassungsstudien ausgeschlossen [1, 13] (siehe hierzu auch unter 3.4).
 

2.3.1 Atogepant (AQUIPTA®)

Indikation/ Zulassung
Atogepant ist zugelassen zur Akuttherapie der Migräne mit oder ohne Aura bei Erwachsenen. Zudem besteht die Zulassung zur Migräneprophylaxe bei Erwachsenen mit mindestens 4 Migränetagen pro Monat. (siehe auch unter 3.4.1)

Zur Akutbehandlung von Migräne nach Bedarf beträgt die empfohlene Dosis 60 mg Atogepant pro Tag, was auch der Tagesmaximaldosis entspricht. Die auch auf dem Markt erhältliche 10 mg Dosisstärke wird bei schwerer Niereninsuffizienz (CrCl 15 – 29 ml/min), terminaler Niereninsuffizienz (CrCl < 15 ml/min) und bei Komedikation mit starken CYP3A4-Hemmern (z.b. Azol-Antimykotika oder HIV-Virustatika) oder starken OATP-Inhibitoren (Inhibitoren der Organischen Anionentransport-Polypeptide z.B. Ciclosporin) empfohlen.

Frühe Nutzenbewertung
Noch nicht abgeschlossen.

Bundesweite Praxisbesonderheit
Nein.

Weitere relevante Nebenwirkungen/ empfohlene Maßnahmen
-    Häufig: Übelkeit, Verstopfung, Fatigue/Somnolenz, verminderter Appetit und Gewichtsabnahme
-    Nicht empfohlen bei stark eingeschränkter Leberfunktion


2.3.2 Rimegepant (VYDURA®)

Indikation/ Zulassung
Rimegepant ist zugelassen zur Akuttherapie der Migräne mit oder ohne Aura bei Erwachsenen. Zudem besteht die Zulassung zur präventiven Behandlung von episodischer Migräne bei Erwachsenen, die mindestens 4 Migräneattacken pro Monat haben (siehe auch unter 3.4.2).

Dosierung bei Indikation Akuttherapie der Migräne: Die empfohlene Dosis beträgt 75 mg Rimegepant, bei Bedarf, einmal täglich. Die Höchstdosis pro Tag beträgt 75 mg Rimegepant.

Frühe Nutzenbewertung (Beschluss vom 20.11.2025)
Erwachsene mit Migräne mit oder ohne Aura, die einer Akuttherapie zur Behandlung der Migräne-Kopfschmerzen bedürfen 
Zweckmäßige Vergleichstherapie: Eine individualisierte Therapie unter Auswahl von selektiven Serotonin-5HT1-Rezeptoragonisten (Almotriptan, Eletriptan, Frovatriptan, Naratriptan, Rizatriptan, Sumatriptan, Zolmitriptan) und nicht-steroidalen Antirheumatika (Acetylsalicylsäure, Diclofenac, Ibuprofen)
Zusatznutzen nicht belegt. (Es liegen keine bewertbaren Daten vor)

Relevante Nebenwirkungen/ empfohlene Maßnahmen
-    Gelegentlich Überempfindlichkeit, einschließlich Dyspnoe und schwerem Ausschlag 
-    Häufig Übelkeit.
-    Nicht empfohlen bei stark eingeschränkter Leberfunktion oder bei Niereninsuffizienz (CLcr < 15 ml/min).
-    Vorsicht geboten bei häufiger Anwendung bei stark eingeschränkter Nierenfunktion.
-    Nicht empfohlen bei gleichzeitiger Anwendung mit starken CYP3A4-Inhibitoren oder bei gleichzeitiger Anwendung mit starken oder mittelstarken CYP3A4-Induktoren.
-    Bei gleichzeitiger Anwendung von mittelstarken CYP3A4-Inhibitoren oder starken P-gp-Inhibitoren ist die Einnahme einer weiteren Dosis Rimegepant innerhalb von 48 Stunden zu vermeiden
 

2.4 Mutterkornalkaloide

Ergotamin ist zur Behandlung von Migräne-Anfallen (insbesondere sehr lange Anfälle) nur indiziert, wenn andere Therapien nicht wirksam oder nicht indiziert sind.
Vor der Einführung der Triptane waren Ergotamin und Dihydroergotamin (in Deutschland nicht mehr verfügbar) Mittel der Wahl zur Behandlung starker Migränekopfschmerzen. Sie sind jedoch den Triptanen unterlegen hinsichtlich Wirksamkeit und Verträglichkeit mit teils schwerwiegenden Nebenwirkungen (periphere Durchblutungsstörungen mit Parästhesien, Raynaud-Syndrom, Myalgien bis hin zu ischämischen Nekrosen - Ergotismus) und sollten daher nur noch in Ausnahmefällen eingesetzt werden, beispielsweise bei Unverträglichkeit gegenüber Triptanen [1].
 

2.5 Antiemetika

Die Antiemetika Metoclopramid und Domperidon sind u.a. zur symptomatischen Behandlung von Übelkeit und Erbrechen zugelassen und stellen eine wirksame Behandlungsoption entsprechender Symptome im Rahmen einer akuten Migräneattacke dar. Die prokinetischen und antiemetischen Arzneimittel sollten jedoch nur zur gezielten Behandlung von starker Übelkeit oder Erbrechen eingesetzt werden. Eine generelle kombinierte Gabe von Metoclopramid oder Domperidon mit entsprechenden Akutmedikamenten (z.B. Analgetika oder Triptanen) sollte nicht erfolgen, bzw. ist in der Regel als unwirtschaftlich zu bewerten. Zwar können Metoclopramid-haltige Arzneimittel gemäß Fachinformation in Kombination mit oralen Schmerzmitteln verwendet werden, um die Resorption des Schmerzmittels bei akuter Migräne zu fördern, jedoch ist diesbezüglich darauf hinzuweisen, dass die Annahme einer besseren Resorption der Akutmedikation bei Kombination mit Metoclopramid (oder Domperidon) unzureichend belegt ist. So kommt auch ein Cochrane Review aus dem Jahr 2010 zu dem Schluss, dass die Kombination mit 10 mg Metoclopramid oral zwar die Wirkung von Acetylsalicylsäure auf die Migränebegleitsymptome Übelkeit und Erbrechen substanziell verbessert, die zusätzliche Gabe von Metoclopramid jedoch keinen zusätzlichen Effekt auf den Schmerz hat [1, 9].

Einige verschreibungsfreie Dimenhydrinat-haltige Arzneimittel sind zur Prophylaxe und symptomatischen Therapie von Übelkeit und Erbrechen unterschiedlicher Genese, insbesondere von Kinetosen zugelassen. In einer kontrollierten Studie hat sich Dimenhydrinat bei zusätzlicher Gabe in der akuten Migräneattacke als nicht signifikant wirksam zur Behandlung der Übelkeit erwiesen. Eine Verordnung zur Behandlung der Übelkeit im Rahmen der Migräne ist ausschließlich zu Lasten der Versicherten zulässig [1, 14].
 

2.6 Kombinationsarzneimittel

Gemäß Ziffer 6 der Anlage III der AM-RL des G-BA sind Analgetika, Antiphlogistika oder Antirheumatika in fixer Kombination mit anderen Wirkstoffen von der Verordnungsfähigkeit zulasten der GKV ausgeschlossen. Hiervon ausgenommene Kombinationen sind nicht zur Behandlung der akuten Migräne zugelassen [15].

Von diesem Verordnungsausschluss sind alle als Fertigarzneimittel erhältlichen Kombinationsarzneimittel mit der Zulassung zur Behandlung von akuten Migräneattacken betroffen (85 mg Sumatriptan / 500 mg Naproxen sowie 5 mg Metoclopramid und 500 mg Paracetamol).