Ablauf eines Prüfverfahrens

Einleitung eines Prüfverfahrens
Ausgangspunkt für ein Prüfverfahren kann die Prüfung auf Grund gesetzlicher Verpflichtung (Prüfung von Amts wegen) oder die Prüfung auf Antrag eines oder mehrerer Krankenkassenverbände, einzelner Krankenkassen oder der Kassenärztlichen Vereinigung (Prüfung auf Antrag) sein.

Die Einleitung eines Prüfverfahrens setzt bei der Prüfung von Amts wegen eine Überschreitung des vereinbarten Richtgrößenvolumens (Auffälligkeitsprüfung) oder eine Auswahl des Arztes anhand der Ziehung einer zufällig gezogenen Stichprobe (Zufälligkeitsprüfung) voraus.
 
Voraussetzung für einen Prüfantrag ist

  • die Überschreitung statistischer Durchschnittswerte der Prüfgruppe
  • ein Verstoß gegen den Wirtschaftlichkeitsgrundsatz im Einzelfall
  • ein Verstoß gegen vertragsärztliche Pflichten (sonstiger Schaden)

Information des Arztes 
Die regional zuständige Bezirksprüfungsstelle informiert den zu prüfenden Arzt schriftlich über die Einleitung des Prüfverfahrens. In dem Anschreiben werden die Prüfart sowie die Gründe für das Prüfverfahren dargestellt und der Arzt auf die Möglichkeit einer schriftlichen Stellungnahme hingewiesen.

Der Arzt ist nach der Rechtsprechung des BSG (B 6 KA 17/11 R) im Rahmen einer erweiterten Auslegung des § 21 Abs. 2 SGB X zur Mitwirkung im Prüfverfahren verpflichtet, das heißt,  er muss den zuständigen Prüfungseinrichtungen alle Unterlagen vorlegen und alle Auskünfte erteilen, die zur Durchführung des Prüfverfahrens notwendig sind. Nur so kann sichergestellt werden, dass alle relevanten Fakten und Gesichtspunkte (meist für den Arzt entlastend) in das Prüfverfahren einbezogen werden. Dies gilt insbesondere für die Geltendmachung von Praxisbesonderheiten, die nach Auffassung des Arztes für die Abweichung von der Prüfgruppe ursächlich sind.

Information der Krankenkassen und der KVBW
Über das eingeleitete Prüfverfahren werden auch die Krankenkassenverbände - bei Antragstellung durch eine Krankenkasse nur der zuständige Verband - und die KVBW zeitgleich mit dem betroffenen Arzt informiert. Sie sind am Verfahren beteiligt und berechtigt, Stellung zu nehmen.

Entscheidung der Prüfungsstelle
Die Gemeinsame Prüfungsstelle bereitet die für das Prüfverfahren erforderlichen Daten und sonstigen Unterlagen auf. Dabei ist allen Hinweisen auf Praxisbesonderheiten und kompensatorischen Einsparungen nachzugehen, soweit dies aus den zur Verfügung stehenden Unterlagen möglich ist oder sie vom überprüften Arzt konkret und nachvollziehbar geltend gemacht werden.

Bei Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten und/oder kompensatorischen Einsparungen ist der kostenmäßige Umfang zu bestimmen. Im Prüfverfahren gilt zudem der Grundsatz, dass eine Überprüfung der Wirtschaftlichkeit in der vertragsärztlichen Versorgung in der Regel die Gesamttätigkeit des Vertragsarztes zum Gegenstand hat. Die Gemeinsamen Prüfungseinrichtungen sind gehalten, die vom Bundessozialgericht (BSG) zu Praxisbesonderheiten, kompensatorischen Einsparungen etc. entwickelten Grundsätze, anzuwenden.

Das Prüfverfahren wird grundsätzlich schriftlich durchgeführt. Die regional zuständige Bezirksprüfungsstelle teilt den Verfahrensbeteiligten (betroffener Arzt, Krankenkassen/ Verbände und KVBW) das Ergebnis der Prüfung und die beschlossene Maßnahme in einem Prüfbescheid mit.

Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung
Nach der gültigen Prüfvereinbarung kann die Prüfungsstelle folgende Maßnahmen festlegen:

  • Einstellung des Verfahrens
  • Keine Maßnahme 
  • Beratung
  • Honorarkürzung
  • Beratung vor Regress (§ 106 Abs. 5e SGB V)
  • Regress

Widerspruch gegen den Prüfbescheid
Gegen den Bescheid der Bezirksprüfungsstelle können der Arzt und die übrigen Verfahrensbeteiligten (Krankenkassen/ Verbände und KVBW) innerhalb eines Monats nach Zugang des Bescheides Widerspruch bei der zuständigen Kammer des gemeinsamen Beschwerdeausschusses erheben, soweit sie hierdurch beschwert sind. Diesen haben sie bei der Bezirksprüfungsstelle einzulegen, die den Bescheid erlassen hat. Die zuständige Bezirksprüfungsstelle ergibt sich aus der Rechtbehelfsbelehrung. Die übrigen Verfahrensbeteiligten werden durch diese über den eingelegten Widerspruch informiert. 

Der Widerspruch hat aufschiebende Wirkung. Das bedeutet, der Prüfbescheid wird nicht bestandskräftig und der Arzt mit der im Prüfbescheid enthaltenen Honorarkürzung bzw. Regressforderung vor einer Entscheidung über den Widerspruch nicht belastet.

Alle Verfahrensbeteiligten werden auf die Möglichkeit zur schriftlichen (mit Fristsetzung) oder mündlichen Stellungnahme im Rahmen der Sitzung der Kammer des Beschwerdeausschusses (Anhörung) hingewiesen. Der betroffene Arzt sowie die übrigen Verfahrensbeteiligten haben bis zur Sitzung der Beschwerdeausschusskammer jederzeit die Möglichkeit, weitere Widerspruchsargumente schriftlich vorzutragen.

Die Kammer des Beschwerdeausschusses prüft, ggf. auch unter Hinzuziehung sachkundiger Personen und Gutachter, nochmals in vollem Umfang, ob Unwirtschaftlichkeit vorliegt und welche Maßnahme zu treffen ist.

Nach der Verhandlung - unter möglicher Teilnahme der Verfahrensbeteiligten - entscheidet die Kammer auf der Basis der im Widerspruchsverfahren gewonnenen Erkenntnisse in nicht öffentlicher Sitzung über den Widerspruch. Den Verfahrensbeteiligten wird das Ergebnis schriftlich in einem Widerspruchsbescheid mitgeteilt.

Gegen diesen Widerspruchsbescheid kann jeder Verfahrensbeteiligte Klage beim Sozialgericht einreichen. Für alle Klagen, die Wirtschaftlichkeitsprüfungen im vertragsärztlichen Bereich betreffen, ist in Baden-Württemberg das Sozialgericht Stuttgart zuständig.

Bei der Frage der aufschiebenden Wirkung einer Klage beim Sozialgericht ist zu differenzieren. Die Klage hat im Rahmen der Richtgrößenprüfung und im Bereich der Honorarkürzung (Prüfung der Behandlungsweise) im Gegensatz zum Widerspruch keine aufschiebende Wirkung, d.h. der von der Prüfung betroffene Arzt ist nach Abschluss des Widerspruchsverfahrens zur Zahlung eines Regressbetrages an die Krankenkassen bzw. eines Kürzungsbetrages an die KVBW verpflichtet. Dagegen hat die Klage im Rahmen eines Verfahrens der Einzelfallprüfung, der Durchschnittswerteprüfung, der Zufälligkeitsprüfung und des Sonstigen Schadens jedoch grundsätzlich aufschiebende Wirkung.

Vollzug von Regressen
Eine Honorarkürzung bzw. ein Regress wird - spätestens nach Abschluss des Widerspruchsverfahren - nicht durch die Prüfungsstelle, sondern durch die KVBW auf dem Honorarkonto zu Lasten des von der Wirtschaftlichkeitsprüfung betroffenen Arztes verrechnet. Die Verrechnung der Honorarkürzungs- und Regressbeträgen erfolgt über die KVBW. Dies gilt nicht bei Honorarkürzungs- und Regressbeträge aus Prüfungen von Hochschulambulanzen, psychiatrischen Institutsambulanzen, Krankenhäusern nach § 116 SGB V und sozialpädiatrischen Zentren, bei denen dies direkt über die Krankenkassen erfolgt.

Sofern die Honorarkürzung Leistungen betrifft, die von den Krankenkassen als Einzelleistungsvergütung bezahlt werden, werden diese Leistungen dem Arzt auf dem Honorarkonto belastet und den Krankenkassen gutgeschrieben. Honorarkürzungen bei Leistungen, die unter das Regelleistungsvolumen fallen, werden wieder dem zu verteilenden Honorar der Arztgruppe zugeführt.

Weist der Arzt nach, dass ihn die Rückforderung wirtschaftlich gefährden würde, können die KVBW oder auch die Krankenkassen den Regressbetrag stunden oder erlassen. Die wirtschaftliche Gefährdung muss konkret nachgewiesen werden.