Therapie von Fettstoffwechselstörungen

Indikationsstellung zur medikamentösen Therapie und Wirkstoffauswahl
Basis der kardiovaskulären Prävention und Behandlung von Fettstoffwechselstörungen sind geeignete Ernährungsumstellung, körperliche Aktivität und – sofern erforderlich – Einstellung des Rauchens und Blutdrucknormalisierung.

Die guten Belege zur Wirksamkeit für die Sekundär- und Primärprävention kardiovaskulärer Ereignisse qualifizieren Statine für diese Indikation zu Mitteln der ersten Wahl.
Bei Patienten ohne klinisch manifeste kardiovaskuläre Erkrankungen („Primärprävention“) ist eine strenge Indikationsstellung erforderlich. Bei einem individuellen absoluten Risiko von ≥ 20 %, innerhalb von zehn Jahren ein kardiovaskuläres Ereignis zu erleiden, wird eine Statingabe empfohlen. Das Vorhandensein kardiovaskulärer Erkrankungen oder einer familiären Hypercholesterinämie (FH) qualifiziert per se zur Indikationsstellung für eine Therapie mit Statinen.

Mit der initialen Statindosis wird bereits ein Großteil des insgesamt zu erwartenden therapeutischen Effektes erreicht. Für jede weitere Erhöhung der Statindosis sind geringere absolute Risikoreduktionen zu erwarten. Daher ist die Indikation für eine hohe Statindosierung kritisch zu stellen und lediglich für Patienten mit besonders hohem kardiovaskulärem Risiko gegeben.

Für weitere Lipidsenker wie Anionenaustauscher, Fibrate, Nikotinsäurederivate
und Ezetimib fehlen eindeutige und konsistente Belege zur Reduktion des kardiovaskulären Risikos, vor allem zur Mortalität, wie sie für Statine vorliegen. Diese Wirkstoffe können daher nicht für den Routineeinsatz im Rahmen der kardiovaskulären Prävention empfohlen werden. Ihre Gabe kann dann erwogen werden, wenn Statine kontraindiziert oder unverträglich sind.
Quelle: Empfehlung zur Therapie von Fettstoffwechselstörungen; AKdÄ

An dieser Bewertung - insbesondere für Ezetimib - ändert auch die Mitte 2015 publizierten IMPROVE-IT-Studie nichts. Als einzige Endpunktkomponente wird  darin die Myokardinfarkterate gesenkt. Wobei für die Verhinderung eines solchen Ereignisses insgesamt 412 Patienten ein Jahr lang behandelt werden müssten. Die Sterblichkeit wird von Ezetimib nicht beeinflusst.

Verordnungseinschränkungen
Lipidsenker sind nach Ziffer 35 Anlage III der Arzneimittelrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses nur bei bestehender vaskulärer Erkrankung (KHK, cerebrovaskuläre Manifestation, pAVK) sowie bei hohem kardiovaskulärem Risiko (über 20 Prozent Ereignisrate/10 Jahre auf der Basis der zur Verfügung stehenden Risikokalkulatoren) zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnungsfähig.

Hierbei ist die quantitative Berechnung des kardiovaskulären Risikos als Ergebnis des Risikokalkulators nicht als abschließend anzusehen.
Da mit den verfügbaren Kalkulatoren nicht alle Risikokonstellationen abgebildet werden, sind sie als Hilfestellung bei der Bewertung des individuellen kardiovaskulären Risikos des Patienten zu verstehen.
Gegebenenfalls sind zusätzlich patientenindividuelle Faktoren zu berücksichtigen. Beispiel hierfür sind z.B.
Patienten mit primärer familiärer Hypercholesterinämie. Diese haben ein hohes kardiovaskuläres Risiko. Allerdings wird die primäre familiäre Hypercholesterinämie in den Risikokalkulatoren nicht als eigenständiger Faktor berücksichtigt. Das tatsächliche Risiko liegt in diesem Fall höher als das mittels Risikokalkulator berechnete.

Es sollte daher in jedem Einzelfall geprüft werden, inwieweit bei einem Patienten weitere kardiovaskuläre Risikofaktoren in die Risikobewertung einzubeziehen sind und wie sie in Hinblick auf das Risiko ggf. auch individuell zu gewichten sind. Eine Dokumentation der Verordnungsbegründung ist notwendig.
Quelle: Ziffer 35 Anlage III AM-RL ; FAQ der KBV zur AM-RL

Beachten Sie darüber hinaus die in der Anlage zur aktuellen Arzneimittelvereinbarung aufgeführten Zielvereinbarungen zwischen der KVBW und den Krankenkassenverbänden des Landes. Dort ist eine Höchstquotenregelung für Ezetimib vereinbart worden.
Quelle: Arzneimittelvereinbarung BW

Evolocumab / Alirocumab
Evolocumab und Alirocumab sind zugelassen bei Erwachsenen zusätzlich zu einer diätetischen Therapie zur Behandlung der primären Hypercholesterinämie (heterozygot familiär und nicht familiär) oder der gemischten Dyslipidämie. Die Anwendung erfolgt in Kombination mit einem Statin und / oder anderen lipidsenkenden Therapien bei Patienten, die mit der maximal tolerierbaren Statindosis die LDL-Ziele nicht erreichen bzw. allein oder in Kombination mit anderen lipidsenkenden Therapien bei Patienten mit Statinintoleranz, bei denen die Verordnung von Statinen kontraindiziert sind. Zusätzlich ist Evolocumab in Kombination mit anderen lipidsenkenden Therapie zugelassen zur Behandlung der heterozygoten familiären Hypercholesterinämie ab einem Alter von 12 Jahren.

Ein Zusatznutzen in Bezug auf die kardiovaskuläre Morbidität und die Mortalität konnte bislang für keinen der PCSK9-Inhibitoren gegenüber dem G-BA nachgewiesen werden.
Der G-BA hat daher mit Beschlüssen vom 13.08.2016 bzw. 25.10.2016 die Verordnung von PCSK9-Inhibitoren zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung von bestimmten Bedingungen abhängig gemacht:

  1. Heterozygot familiäre oder nicht familiäre Hypercholesterinämie oder gemischte Dyslipidämie bei therapierefraktären Verläufen, bei denen grundsätzlich, trotz einem Zeitraum von 12 Monaten dokumentierten, maximalen diätetischen und medikamentösen lipidsenkenden Therapie oder andere Lipidsenker bei Statin-Kontraindikation der LDL-C Wert nicht ausreichend gesenkt werden kann und daher davon ausgegangen wird, dass die Indikation zur Durchführung einer LDL-Apherese besteht.
  2. Komorbidität i.S. einer gesicherten vaskulären Erkrankung (KHK, zerebrovaskuläre Manifestation pAVK) verbunden mit regelhaft weiteren Risikofaktoren für kardiovaskuläre Ereignisse, z. B. Diabetes mellitus, Nierenfunktion GFR unter 60ml / min.
  3. Patienten mit gesicherter familiärer heterozygoten Hypercholesterinämie unter Berücksichtigung des Gesamtrisikos familiärer Belastung. 
  4. Einleitung und Überwachung der Therapie ausschließlich durch Fachärzte für Innere Medizin und Kardiologie / Fachärzte für Innere Medizin und Nephrologie / Fachärzte für Innere Medizin und Endokrinologie und Diabetologie / Fachärzte für Innere Medizin und Angiologie und / oder durch an Ambulanzen für Lipidstoffwechselstörungen tätige Fachärzte

Hinweis: Die PCSK9-Inhibitoren werden im Rahmen der Richtwerteprüfung nicht bei der Ermittlung der Richtwerte der betroffenen Fachgruppen berücksichtigt. Ihre Anwendung führt daher nicht zu einer statistischen Auffälligkeit, die Indikationsstellung kann jedoch in Form von Stichproben oder auf Einzelantrag von Krankenkassen überprüft werden. Es empfiehlt sich daher bei Verordnung zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung die Kriterien der Zulassung als auch die einschränkenden Kriterien der Verordnungsfähigkeit zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung in vollem Umfang zu beachten und die Indikationsstellung entsprechend dem Berufsrecht exakt zu dokumentieren.
Quellen: Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL): Anlage III – Übersicht über Verordnungseinschränkungen und -ausschlüsse Evolocumab  

Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL): Anlage III – Übersicht über Verordnungseinschränkungen und -ausschlüsse Alirocumab