3. Organisatorische Voraussetzungen
3.1 Ernährungsteams und Provider
Nach entsprechender Einwilligung durch den Patienten und/oder dessen Betreuer wird die parenterale Ernährungstherapie oftmals im stationären Bereich eingeleitet und ambulant fortgeführt. Dabei wird oft schon in der Klinik ein Provider (z. B. Apotheke, Homecare-Unternehmen, Ernährungsfirmen) eingebunden, der nach Zustimmung des Patienten die Versorgung in die Wege leitet. Der Provider trägt auch Therapievorschläge an den niedergelassenen Arzt heran und kann ohne dessen Verordnung (von Arznei- oder Hilfsmitteln) nicht tätig werden. Die wirtschaftliche und haftungsrechtliche Verantwortung liegt, auch bei Empfehlung Dritter, immer beim verordnenden Arzt. Dieser sollte die HPE-Maßnahmen koordinieren, um deren Qualität und Kosteneffizienz zu erhöhen, um Komplikationsraten zu reduzieren und um die patientenbezogene Lebensqualität zu verbessern. Er sollte hierbei sorgfältig prüfen, für welche Leistungen er Verordnungen ausstellt und welche Aufgaben er an wen delegiert (siehe Kapitel 3.3 „Häusliche Krankenpflege“) und ob die verordneten oder delegierten Leistungen sach- und fachgerecht umgesetzt werden. Es ist dringend zu empfehlen, sich vom Provider diejenigen Personen benennen zu lassen, die ausschließlich beim betreffenden Patienten tätig werden, sich über deren Qualifikation zu vergewissern, sie am Patientenbett anzuleiten und sie regelmäßig zu überwachen.
3.2 Schulung (Patient, Angehörige, Personal)
Patient, Angehörige und/oder Pflegepersonal, die an der Durchführung einer HPE beteiligt sind, sollten geschult werden, die Maßnahme sicher durchzuführen. Auch in Pflegeheimen kann HPE analog zu den Bedingungen im häuslichen Bereich durchgeführt werden.
3.3 Häusliche Krankenpflege
Wenn Patienten oder im Haushalt lebende Personen nicht in der Lage sind, HPE selbständig zu Hause durchzuführen, kommt die Verordnung häuslicher Krankenpflege (HKP) in Betracht. Voraussetzung ist, dass sich der Arzt vom Zustand des Kranken und der Notwendigkeit für HKP persönlich überzeugt hat oder beides aus der laufenden Behandlung bekannt ist.
Nach Nr. 16 der Leistungsverzeichnisses der HKP-Richtlinie können folgende Tätigkeiten als HKP verordnet werden:
- Wechseln und erneutes Anhängen der ärztlich verordneten Infusion bei ärztlich gelegtem peripheren
oder zentralen i.v.-Zugang oder des ärztlich punktierten Port-a-cath zur Flüssigkeitssubstitution oder
parenteralen Ernährung - Kontrolle der Laufgeschwindigkeit (gegebenenfalls per Infusionsgerät) und der Füllmenge
- Durchspülen des Zugangs nach erfolgter Infusionsgabe
- Verschluss des Zugangs
Auch die Pflege des zentralen Venenkatheters ist nach Nr. 30 des HKP-Leistungs-verzeichnisses im Rahmen der häuslichen Krankenpflege möglich:
- Verbandwechsel der Punktionsstelle grundsätzlich mit Transparentverband, Verbandwechsel des
zentralen Venenkatheters, Beurteilung der Einstichstelle (einschließlich i.v.-Port-a-cath), Häufigkeit bei
Transparentverband: 1–2x wöchentlich - notwendige Inspektion der Punktionsstelle als Bestandteil der allgemeinen Krankenbeobachtung
Hingegen sind i.v.-Medikamentengabe, venöse Blutentnahme, Portnadelwechsel, Legen eines i.v.-Zugangs und arterielle sowie intrathekale Infusion keine Leistungen der HKP.
Die Delegationsvereinbarung (Anlage 24 Bundesmantelvertrag Ärzte) besagt unter Nummer 7b, dass intravenöse Infusionen und intravenöse Injektionen in Abhängigkeit von der applizierten Substanz an Medizinische Fachangestellte oder Kranken- und Gesundheitspflegerinnen delegierbar sind. Die ärztliche Anwesenheit ist in der Regel erforderlich. Die intravenöse Erstapplikation von Medikamenten ist jedoch nicht delegierbar. Inwieweit Ärzte die eigene Anwesenheit bei einer Infusion in der Häuslichkeit für erforderlich halten, müssen sie unter Berücksichtigung des Einzelfalles einschätzen. Allerdings kommt die Verabreichung ohne ärztliche Anwesenheit nur in Ausnahmefällen in Frage. Dabei hat der Arzt sicherzustellen, dass die durchführende Person aufgrund ihrer beruflichen Qualifikation oder allgemeiner Fähigkeiten und Kenntnisse für die Erbringung der Leistung geeignet ist (Auswahlpflicht). Er hat sie zur selbstständigen Durchführung der zu delegierenden Leistung anzuleiten (Anleitungspflicht) sowie regelmäßig zu überwachen (Überwachungspflicht). Die Qualifikation der durchführenden Person ist ausschlaggebend für den Umfang der Anleitung und der Überwachung.
