6. Hinweise zur wirtschaftlichen Verordnung

Akuttherapie der Migräne:

• Nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) und nichtsaure Antipyretika (u.a. ASS 500 mg, Ibuprofen 200 – 400 mg/Einzeldosis, Paracetamol) stellen bei leichten bis mittelschweren Migräneattacken das Mittel der Wahl dar. Diese sind bei Erwachsenen in der Regel als OTC-Präparate zu Lasten der Versicherten zu verordnen.
• Die Verordnung von verschreibungspflichtigen NSAR oder nichtsauren Antipyretika zur Behandlung des akuten Migräneanfalls ist in der Regel unwirtschaftlich.
• Triptane p.o. sind Mittel der Wahl bei mittelschweren bis schweren Migräneattacken, falls diese nicht oder nicht ausreichend auf eine Therapie mit Analgetika bzw. COX-Inhibitoren (nichtsteroidale Antirheumatika, NSAR) ansprechen.
• Der als erstes zugelassene Triptan-Vertreter Sumatriptan zeichnet sich durch seine gut belegte therapeutische Wirksamkeit und Verträglichkeit aus. Andere orale Triptane haben allenfalls geringe klinische Vorteile, sind aber im Mittel immer noch teurer als Sumatriptangenerika.
• Für die Behandlung von häufig auftretenden Migräneattacken ist die Verordnung von verschreibungspflichtigen p.o. Triptanen zweckmäßig, bei gelegentlich auftretenden Migräneattacken sind verschreibungsfreie Triptane (kleine Packungsgröße) zu Lasten der Versicherten zu verordnen.
   

  • Einige Triptane (Almotriptan, Naratriptan, Sumatriptan) sind in kleinen Packungsgrößen (2 Tbl.) und niedriger Dosierung als OTC-Präparat erhältlich. Sie sind zur Behandlung von gelegentlich auftretenden Migräneattacken als zweckmäßig und ausreichend anzusehen – die Verordnung erfolgt zu Lasten der Versicherten. Für die Behandlung von häufig auftretenden Migräneattacken sind diese Präparate jedoch nicht als zweckmäßig zu bewerten. So stellt der GBA in den tragenden Gründen zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der AM-RL: § 12 Absatz 11 vom 21.09.2023 fest, dass für die Behandlung von häufig auftretenden Migräneattacken die nicht verschreibungspflichtige Packungsgröße ungeeignet ist, da die darin enthaltene Menge an Triptan-haltigen Tabletten für den Bedarf der an Migräne leidenden Person nicht ausreicht. Die fehlende Eignung der nicht verschreibungspflichtigen Packungsgrößen für die Behandlung von mehrmals im Monat auftretenden Migräneattacken ergibt sich auch aus Warnhinweisen zur Einnahme der Triptane in den Fachinformationen, die unter anderem auf eine notwendige ärztliche Untersuchung bei dieser Häufigkeit von Attacken hinweisen. Somit ist eine Verordnung von Triptan-haltigen Arzneimitteln in verschreibungspflichtigen Packungsgrößen trotz Verfügbarkeit von nicht verschreibungspflichtigen Packungsgrößen in den Fällen nicht unwirtschaftlich, in denen Migräneattacken mehrmals pro Monat auftreten [34]. 

• Andere Akuttherapeutika wie Triptane nasal, Triptane s.c. oder Gepante stellen nur in Ausnahmefällen eine wirtschaftliche Behandlungsmöglichkeit des akuten Migräneanfalls dar. Insbesondere sind die extrem hohen Kosten von Atogepant und Rimegepant in der Akutbehandlung zu beachten.
• Antiemetika (Metoclopramid, Domperidon) sollten nur zur gezielten Behandlung von starker Übelkeit oder Erbrechen eingesetzt werden. Eine generelle kombinierte Gabe sollte nicht erfolgen und ist in der Regel als unwirtschaftlich zu bewerten.
• Alle Kombinationsarzneimittel mit der Zulassung zur Behandlung von akuten Migräneattacken (85 mg Sumatriptan / 500 mg Naproxen sowie 5 mg Metoclopramid und 500 mg Paracetamol) sind gemäß Ziffer 6 der Anlage III der AM-RL von der Verordnung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen.

Migräneprophylaxe

• Als Erstlinien-Therapeutika stehen die konventionellen Migräne-Prophylaktika Metoprolol oder Propranolol, Flunarizin, Topiramat und Amitriptylin zur Verfügung.
• Das konventionelle Migräne-Prophylaktikum Onabotulinumtoxin A (nur zur Behandlung der chronischen Migräne zugelassen) ist aufgrund der deutlich gesteigerten Kosten erst bei Ausschöpfung der Erstlinien-Therapeutika in Erwägung zu ziehen.
• Die Nebenwirkungen variieren je nach Präparat und treten häufig frühzeitig während der Eindosierungsphase auf. Ein langsames Einschleichen bei der Prophylaxe mit oralen Medikamenten kann das Risiko unerwünschter Effekte verringert werden. Entsprechend sollte ein Behandlungsversuch mit ausreichender Behandlungsdauer durchgeführt werden, bevor eine Therapiewechsel oder -abbruch zu erwägen ist. Die Wirksamkeit der Therapie ist innerhalb von 2 bis 3 Monaten nach Erreichen der Enddosis zu bewerten.
• Die deutlich teureren CGRP-Antikörper stellen erst bei Ausschöpfen aller kostengünstigeren konventionellen Migräne-Prophylaktika eine wirtschaftliche Behandlungsmöglichkeit dar.
   

  • Eine wirtschaftliche Verordnungsweise von CGRP-Antikörpern (inkl. Erenumab) im Einzelfall setzt weiterhin voraus, dass vor Therapiebeginn alle kostengünstigeren Wirkstoffe der konventionellen Migräne-Prophylaktika ausgeschöpft worden sind - Metoprolol oder Propranolol, Flunarizin, Topiramat, Amitriptylin oder Onabotulinumtoxin A (nur bei chronischer Migräne; lediglich kostengünstiger als Fremanezumab und Galcanezumab _{Stand Lauertaxe 15.06.2026}). Wenn konkrete Wirkstoffe der konventionellen Migräne-Prophylaktika im Einzelfall aufgrund von begründeten patientenindividuellen Gegebenheiten nicht indiziert sind, dann ist dies entsprechend zu dokumentieren.

    Für Erenumab (Aimovig) wurde zwischen Hersteller und GKV-Spitzenverband eine bundesweite Praxisbesonderheit vereinbart, die lediglich einen erfolglosen Versuch mit einer konventionellen Migräneprophylaxe voraussetzt. Es wird ausdrücklich darauf hingewiesen, dass auch wenn die Vorgaben der bundesweiten Praxisbesonderheit erfüllt sind, nicht automatisch davon auszugehen ist, dass auch eine wirtschaftliche Verordnung im Einzelfall gemäß § 12 SGB V und § 9 der Arzneimittelrichtlinie vorliegt. Bundesweite Praxisbesonderheiten spielen nur im Rahmen der statistischen Prüfung eine Rolle. In Baden-Württemberg sind die CGRP-Antikörper dem exRW Bereich zugeordnet, d.h. entsprechende Verordnungskosten fließen nicht in die statistische Prüfung mit ein.

• Die Therapieresponse soll spätestens nach 3 Monaten festgestellt werden (bei Eptinezumab nach bis zu 6 Monaten), bei Nichtansprechen soll die Therapie beendet werden.
• Ein Wechsel von einem Antikörper auf einen anderen Antikörper kann bei Nonresponse erwogen werden, wenn dieser mit einem Wechsel der Wirkstoffgruppe einhergeht (Wechsel zwischen Erenumab und Eptinezumab/Fremanezumab/Galcanezumab).
• Die seit 2025 verfügbaren Gepante können eine wirtschaftliche Behandlungsoption darstellen, wenn die kostengünstigen konventionellen Migräne-Prophylaktika ausgeschöpft sind – aufgrund der geringeren klinischen Erprobung gegenüber CRGP-Antikörpern sollten Gepante bei fehlendem Zusatznutzen jedoch nachrangig verordnet werden.